腸梗阻誤診的臨床病例分析

摘要：目的 找出楊梗阻誤診的常見原因，探討如何減少腸梗阻誤診的臨床案例的發(fā)生。方法 對325例腸梗阻病例與4例腸梗阻誤診的臨床病例進行回顧性分析，明確腸梗阻的診治和誤診的原因與應(yīng)對措施。結(jié)果 本組4例誤診案例經(jīng)進一步觀察診斷后，分別確認為闌尾膿腫穿孔、膽囊扭轉(zhuǎn)、回腸氣囊腫、股疝，對癥治療后均痊愈。結(jié)論 腸梗阻癥狀與一些病癥癥狀相近，容易產(chǎn)生誤診，應(yīng)觀察患者的癥狀發(fā)展情況，做好判斷工作，必要情況下進行剖腹檢查，以免延誤最佳的治療時間。

關(guān)鍵詞：腸梗阻；誤診；臨床分析

腸梗阻是最常見的病癥之一，是指各種不同原因引發(fā)的腸道通過或運行障礙，不能順利通過或運行，產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排便不順暢等臨床癥狀。近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和進步，先進醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用，醫(yī)療人員的專業(yè)知識水平提高，臨床治療經(jīng)驗的豐富，腸梗阻的診斷和治療效果得到了顯著的提高，但是由于腸梗阻的臨床表現(xiàn)和其它病癥有許多相同點，因此容易造成誤診[1]。筆者結(jié)合近年收治的4例腸梗阻誤診患者的臨床資料，分析腸梗阻的確診方法和誤診發(fā)生的原因，以減少腸梗阻誤診病例的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年5月～2013年7月，共有325例急性腸梗阻患者入院治療，其平均年齡59歲，男性患者204例女性患者121例。這325例患者均在發(fā)病3d之內(nèi)進行入院治療，致病原因以粘連性、腫瘤性、疝為前三位，其比例分別為51.69%、29.85%、6.46%。325例腸梗阻患者的具體資料見表1。

為了更好的進行臨床病例分析，將誤診的4例患者組成觀察組。本組病例男2例、女2例，其中患者1：女，47歲；患者2：男，27歲；患者3：男，54歲；患者4：女，70歲。

1.2 誤診病例臨床表現(xiàn) 患者1住院原因為腹痛、嘔吐，時間為1d，臨床表現(xiàn)腹部平軟，腹肌稍緊張，肚臍周圍按壓有明顯疼痛感覺，沒有反復(fù)跳痛感覺，腸鳴音未見異常，腹部腸管輕度擴張?；颊?住院原因為腹部絞痛、惡心嘔吐、停止排便，時間為兩天，臨床表現(xiàn)腹部絞痛難忍、輕度脫貌、腹部有輕微隆起、皮膚無黃染，皮膚彈性正常，腸鳴音減弱，并且在腹部有一手術(shù)疤痕、腹部腸管擴張，膽囊體積稍大?；颊?住院原因為腹痛、惡心嘔吐，時間為1個月，臨床表現(xiàn)腹部稍稍隆起，腹脹，腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進，腹腔積液，對腹水進行常規(guī)檢查，結(jié)果為腹水呈草黃色，蛋白（+），紅細胞0.05×1012/L，白細胞22.7×109/L，中性粒細胞0.96，淋巴細胞0.04；涂片未見結(jié)核桿菌及惡性細胞，細菌培養(yǎng)陰性。

患者4住院原因為腹脹、腹痛、惡心嘔吐，停止排便，時間為5d，臨床表現(xiàn)，體溫37.0℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/80mmHg。嘔吐物為墨綠色胃液，腸鳴音正常，腹部壓痛、反跳痛，血白細胞9.6×109/L，中性粒細胞0.70，淋巴細胞0.28，肝臟腎等器官正常。

1.3診斷標準 根據(jù)患者臨床不同的表現(xiàn)，要進行不同的相應(yīng)檢驗或是治療，具體分為以下幾種情況：①當(dāng)患者患者臨床出現(xiàn)均有腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣或停止排便等癥狀時，要對患者進行腹部檢查。②當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹、腸型、蠕動波患者是非對稱隆起或腸鳴音增多且亢進時，要調(diào)高金屬儀器的聲音[2]。③如果患者臨床出現(xiàn)窄紋或者是穿孔，則有可能是腹膜炎。④另外B型超聲可探及部分腸管擴張、腸壁增厚、蠕動改變，或可探及狹窄部位，提示腸梗阻的病因診斷?；谝陨?點，可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和生命體征，結(jié)合輔助檢查技術(shù)進行診斷以及治療。

1.4方法 患者治療都由禁止進食、對胃腸進行減壓以及糾正水和電解質(zhì)、平衡酸堿、增強抵抗力這幾點為基礎(chǔ)治療，同時還要檢測生命體征和臨床表現(xiàn)，依據(jù)患者在臨床上的表現(xiàn)結(jié)合上文中的診斷標準確定診斷方法。

現(xiàn)階段腸梗阻的治療方法有以下3種：①中西醫(yī)結(jié)合治療急性腸梗阻時手術(shù)療法現(xiàn)階段是最常用的療法，具體治療流程為在應(yīng)用中藥攻下通便解除梗阻后擇期手術(shù)，這樣有機結(jié)合的治療方法一方面降低了手術(shù)危險性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面術(shù)后繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療更能夠提高遠期療效。②對于疽結(jié)型腸梗阻患者，如果其腸管已發(fā)生絞窄或壞死的現(xiàn)象，則要在臨床上采取急診手術(shù)的形式以解除梗阻和切除壞死腸管。③針對痞結(jié)型和瘀結(jié)型腸梗阻患者，若果其在臨床上表現(xiàn)為各類單純性腸梗阻，無血運障礙的粘連性腸梗阻、功能性腸梗阻等及早期的腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊，則要通里攻下和活血化瘀法治療，另外在治療過程還應(yīng)嚴密觀察病情變化[3]，一旦出現(xiàn)血運障礙表現(xiàn)，要立刻中轉(zhuǎn)手術(shù)治療?；谝陨?點，在腸梗阻治療結(jié)束后，還要對患者進行不同程度的檢查，具體包括消化道和彩超，基于這兩點的檢查一方面可以明確 病因另一方面有利于根治腸梗阻。

觀察組的4例患者治療過程如下：①患者1診斷結(jié)果為上消化道出血或腸梗阻。在住進醫(yī)院之后，治療方法為禁止飲食，通便，防止發(fā)炎，止血等，患者的情況有明顯改善，第2d復(fù)查，腸梗阻消失，因此給患者食用流狀飲食，但是患者出現(xiàn)了水樣便，并低熱、腹痛、腹脹、體腹稍稍隆起，肚臍周圍按壓同感仍然明顯，沒有反復(fù)跳痛感覺，麥氏點沒有明顯壓痛感覺，腸鳴音弱。②患者二診斷結(jié)果為粘連性腸梗阻。治療方法，入院之后抗炎處理，腹部減壓，靜脈輸液補充營養(yǎng)，2d之后，腹脹現(xiàn)象基本消失，但腹部仍疼痛，腹部壓痛、反跳痛，有包塊，膽囊體積大。③患者3診斷結(jié)果為急性胃腸穿孔并腸梗阻，治療方法：進行剖腹手術(shù)，從腹腔吸出草黃色積液，腸壁有空泡，無囊液，腸管水腫。④患者4診斷結(jié)果為膽囊炎。治療方法：手術(shù)切除膽囊，禁止飲食，通便，抗炎，補充營養(yǎng)，胃腸減壓，3d后進流食，后又嘔吐墨綠色胃液，繼續(xù)胃腸減壓，引流胃液，2d后仍嘔吐，又診斷為腸梗阻。

2結(jié)果

325例患者痊愈319例，死亡6例（1.85%），主要原因為臟器功能衰竭和肺部感染。其中手術(shù)96例（27.27%），應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法療效理想。

誤診病例：患者1后轉(zhuǎn)至外科剖腹探查為腸梗阻誤診，實為闌尾膿腫穿孔，經(jīng)對癥治療15d后痊愈出院。患者2后經(jīng)剖腹檢測為膽囊扭轉(zhuǎn)，剖腹之后腹腔內(nèi)滲液良多，顏色淡黃，腸管無粘連，膽囊游離，頸部順時針扭轉(zhuǎn)270°，肝臟膽等其他器官未見異常，后切除膽囊引流治療，10d后痊愈出院?；颊?后診斷為回腸氣囊腫，術(shù)后引液，靜脈注射營養(yǎng)，抗炎抗感染，1個月后痊愈出院?；颊?后又診斷為股疝，在術(shù)后10d進行剖腹檢查發(fā)現(xiàn)左幅部股溝處有一包塊，部分嵌入腸壁內(nèi)，后切除行腸并吻合，手術(shù)之后恢復(fù)情況正常，1w后出院。

3討論

腸梗阻是常見的疾病，一般情況下，可以通過臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和腹部立位片檢測進行確診。但是在實際的臨床診斷中，許多病癥和腸梗阻的臨床表現(xiàn)大致相同，例如急性闌尾炎、膽囊扭轉(zhuǎn)、回腸氣囊腫、股疝、鉛中毒等疾病。急性闌尾炎臨床的表現(xiàn)癥狀為惡心、嘔吐，易穿孔，穿孔后易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，對于患者的急性闌尾炎應(yīng)該早期診斷治療，反之誤診耽誤病情，盡早手術(shù)可減少并發(fā)癥。膽囊扭轉(zhuǎn)癥狀在臨床診斷時并不常見，因此在剖腹診斷之前很難給出明確的診斷，而且患者二做過闌尾切除手術(shù)，因此懷疑腸梗阻。如果高度懷疑膽囊扭轉(zhuǎn)，最好進行手術(shù)治療，切除膽囊?；啬c氣囊腫臨床表現(xiàn)無明顯特征，很難得出正確判斷，一般是通過剖腹檢查和病例檢查才能發(fā)現(xiàn)，因此此類誤診情況較多，對此治療為腸切除及吻合。股疝是在中老年經(jīng)產(chǎn)婦中常見的癥狀，在診斷的時候，股疝局部腫塊小，位置不易被發(fā)現(xiàn)，而且無明顯癥狀，一般容易誤診為其它病癥。建議中老年婦女定期進行全面檢查，特別是腹部股溝的檢查[4]。

因此，應(yīng)先保守治療，對患者的癥狀發(fā)展情況進行密切觀察，先禁止飲食，胃腸減壓，補充營養(yǎng)，抗炎、通便等保守方法治療，再對患者的體溫高低、腹部包塊及其他方面進行檢查，在必要的時候進行剖腹檢查，不能一味的通過觀察確診，以免延誤病情，造成更加嚴重的后果[5]。

對于急性腸梗阻的臨床患者，最重要的是要選擇適合病例的治療方法，實行辯證施治，只有這樣才能偶一方面減少盲目手術(shù)的情況，另一方面能夠降低中轉(zhuǎn)手術(shù)的情況，減少由于多次手術(shù)而導(dǎo)致患者傷口嚴重粘連的現(xiàn)象。另外，在進行給手術(shù)治療時，對于腸梗阻患者的治療藥注意強調(diào)有針對性的治療，針對不同的臨床表現(xiàn)，采用急攻、緩攻或者是攻補兼施的方法，因證施治，采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，標本兼治。同時還要側(cè)重于其胃腸的檢查，利用有效的胃腸減壓，保持胃腸道呈現(xiàn)低壓狀態(tài)，一方面加強患者體內(nèi)的營養(yǎng)支持，另一方滿采用靜脈營養(yǎng)治療和中醫(yī)補氣養(yǎng)血相結(jié)合的療法改善周身的營養(yǎng)狀況，為攻下藥的應(yīng)用創(chuàng)造條件。對于不適合重要治療的患者，可以在胃腸減壓的基礎(chǔ)上進行保留灌腸的療法，種種從胃管中強行灌入，也可以發(fā)揮出推動腸管運動的作用。

腸管與原手術(shù)切口粘連成角畸形會導(dǎo)致中西醫(yī)結(jié)合療法治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，其臨床表現(xiàn)為腸管間廣泛的膜性粘連使腸腔部分狹窄，無腸絞窄的趨勢，針對這種情況醫(yī)護人員應(yīng)該及時應(yīng)用中藥攻則通，停即堵，對此類腸梗阻在梗阻攻通后擇期行粘連松解手術(shù)。另外對多次行開腹探查手術(shù)粘連十分嚴重的病例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法攻通后，行內(nèi)置管支撐法腸排列術(shù)，術(shù)后以活血化瘀中藥為主進行后續(xù)治療，這樣的療法大約以5個月為治療期限，5個月后即可康復(fù)痊愈。

本組4個病例都是腸梗阻常見的誤診案例，由于上述病癥的臨床變形和腸梗阻類似，而且部分病癥不常見，這就導(dǎo)致了誤診的發(fā)生，為了避免這種情況，人們要定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)問題解決問題，各醫(yī)療工作者在診斷病癥的時候綜合考慮多方面的因素，平時多了解誤診案例，以免再次誤診。

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編輯/許言