荷蘭的醫(yī)療保險體系簡介及啟示

摘要：文章介紹了荷蘭的三部分的醫(yī)療保險體系，其中將荷蘭2006年改革前后的第二部分基本醫(yī)療保險部分進行對比。隨后，對荷蘭2006年改革的公平和效率進行評估。最后，提出荷蘭改革給我們的啟示。

關鍵詞：荷蘭；醫(yī)療保險體系；啟示

1 荷蘭的醫(yī)療保險體系

荷蘭的醫(yī)療保險體系在2006年發(fā)生了深刻變革。但是，無論改革前后都由三個部分組成，即支付大額醫(yī)療費和長期護理費用的第一部分；支付基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用的第二部分以及支付剩余費用的第三部分。

1.1 第一部分：特殊醫(yī)療費用計劃 特殊醫(yī)療費用計劃依照1967年制定的特殊醫(yī)療費用法案建立，主要為長期護理和高費用治療帶來的特殊費用提供資金。計劃強制所有符合標準的個人繳費參加，不受收入和年齡限制。所有居住在荷蘭的居民和所有被荷蘭公司雇傭的外籍員工以及向荷蘭繳納收入稅的人都被納入（少數(shù)例外）。特殊醫(yī)療費用法案的資金主要來源于個人繳費、政府基金資助和定額付費。國家保險籌資法 規(guī)定個人無論是否獲得薪水、工資或是領取社會保障給付都有義務繳費。特殊醫(yī)療費用法案繳費以應稅收入為基數(shù)，與個人所得稅一同征收，進入特殊醫(yī)療基金。2004年的繳費費率為10.25%，2006年增加到12.55%[1，2] 。政府向特殊醫(yī)療費用基金提供結構性撥款 ，基金由健康基金理事會 管理使用。2003年起該計劃提供七種不同的功能服務的待遇給付，包括：家庭幫助（如整理、清洗、照顧家庭植物、準備飯菜）、個人護理（如幫助洗浴、穿衣、皮膚護理、如廁）、護士服務（如傷口處理、注射、就醫(yī)咨詢）、支持指導（照看家庭）、行為指導（如對顧客進行指導幫助其改變原本有問題的生活方式）、治療（如慢性疾病和康復）和住宿。此外，參保者符合特定條件可以申請政府補助金計劃 ，提供包括：弱智兒童宿舍、弱智者精神護理、人工流產(chǎn)服務、產(chǎn)前和圍產(chǎn)期測試、血型測定和淋病檢查、監(jiān)督獨立住房、對有聽力損害的家庭的咨詢服務、國家流感預防計劃的服務。部分與衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)直接相關的服務，除了長期護理以外，在2006年改革后幾年內(nèi)被要求逐漸轉(zhuǎn)為第二層次負擔。2006年后，對老年人和殘障人士的社區(qū)護理主要由社區(qū)援助計劃實現(xiàn)；特別費用計劃主要負責老年人和失能者的長期護理待遇的給付。

1.2 第二層次：基本醫(yī)療保險 荷蘭的第二層次醫(yī)療保險，在2006年進行改革，從一個公立、私營并存的二元體系變?yōu)橐粋€完全有私營部門提供國家強制保險的體系。

1.2.1 2006年前的第二層次 2006年前第二層次是一個強制保險計劃和自愿保險計劃并存的二元結構，該部分主要由強制的疾病基金法案 、自愿私人醫(yī)療保險和公務員健康保險計劃三部分組成，主要覆蓋正常的和必要的醫(yī)療服務需求。強制的疾病基金（ZFW），主要覆蓋年收入低于一定標準的群體（2004年標準為32600荷蘭盾）以及享受社會保障待遇給付（如領取養(yǎng)老金低于一定數(shù)額）的群體 。符合標準的群體自動被覆蓋，必須繳費。疾病基金計劃（ZFW）由以下幾個來源籌集：繳費；政府補貼和老年人特殊轉(zhuǎn)移支付。

個人繳費由收入相關繳費和定額繳費 兩部分組成。收入相關繳費按照個人收入 的一定比例繳納。2004年，收入相關繳費的費率為應稅收入的8%，其中個人負擔6.75%，雇員負擔1.25%。對于領取退休金的人繳費按照年金收入的8%繳納。對于非來源于雇傭關系的收入按照6%的比例繳納。定額繳費部分繳費額由政府確立，并且依據(jù)撫養(yǎng)人的多少和保險基金的不同而不同，2003年，年繳費額按照撫養(yǎng)人數(shù)目不同從239～390荷蘭盾。定額繳費部分每月繳納1次，籌集大約10%的醫(yī)療基金法案總費用。

1986年政府開始對ZFW計劃提供補貼。隨著健康保險進入法（WTZ） 和老年疾病基金聯(lián)合籌資法案（MOOZ） 的實行，政府開始對疾病基金進行補貼，補貼按年度撥付，2002年大約24%的疾病基金支出由政府補貼組成。

1986年老年人特殊計劃崩潰后 ，所有被老年人特殊計劃覆蓋的老年人和自愿計劃中享受減免費率的老年人都被轉(zhuǎn)移進入到疾病基金計劃（ZFW），大量的高風險群體進入使得疾病基金遭遇財務危機。為平衡危機，一項老年人專項轉(zhuǎn)移支付計劃出臺，老年疾病基金聯(lián)合籌資法案強制私人保險部門向疾病基金繳費以平衡風險，2004年對20歲以下的參保人每月附加費征收數(shù)為5荷蘭盾，20～64歲參保人為10荷蘭盾，65歲以上為8荷蘭盾。

疾病基金計劃提供的醫(yī)療待遇包括：醫(yī)療及手術治療（包括專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的提供的針對成年人和兒童的服務以及語言障礙矯正）、產(chǎn)科護理（包括助產(chǎn)士、全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生提供的服務）、牙科保?。ò▋和揽谱o理和成人的預防性牙科保健）、藥品（包括藥品、特殊的飲食和包扎）、住院所需的服務（包括住院所需的患者需要的醫(yī)學的、外科的和產(chǎn)科的日夜的護理和?？品眨?、輔助手段和器材（包括醫(yī)學器械，如假肢；個人工作保護器械）、運輸（如患者去醫(yī)院的救護車費用，出租車和私家車如果醫(yī)生允許也被覆蓋，對于到醫(yī)院和診所就診的患者提供到達的公交費用）、產(chǎn)婦護理（包括產(chǎn)后護理和育嬰指導）、聽力學中心提供的護理（包括聽力測試、咨詢和使用助聽器）、基因測試中心提供的服務（包括遺傳缺陷測試，遺傳咨詢和心理指導）、血液透析、對慢性易復發(fā)呼吸疾病的服務、康復、預防腦血栓的服務。在特定情況下，可以申請醫(yī)療保險基金局幫助計劃。

自愿的私人健康保險計劃。私人健康保險提供的醫(yī)療保險分為兩種：一種是健康保險進入法案（WTZ）規(guī)定的標準保險產(chǎn)品；另一種是其他形式保險產(chǎn)品。所有的保險公司被要求向符合規(guī)定者提供標準的醫(yī)療保險。享受標準保險產(chǎn)品的群體包括：①荷蘭居民，無論任何原因離開疾病基金計劃或任一公務員計劃。②荷蘭居民，沒有參加醫(yī)療保險，且具有一個高于平均水平之上的疾病風險。③在居住在荷蘭前擁有某種醫(yī)療保險的人。但請注意標準計劃只保障個人，而不對他的配偶和子女提供保障。私營醫(yī)療保險的保費中含有兩種強制附加費，一種是老年疾病基金聯(lián)合籌資法案規(guī)定額附加費，主要用于平衡私人保險和疾病基金中的老年人不同帶來的財務危機。另一種是健康保險進入法案規(guī)定的附加費。標準計劃的保險費的征收因身份不同而不同，附加費的征收按照年齡的不同而不同。2004年，標準政策的保險費為152荷蘭盾每月，學生為36.7荷蘭盾每月；老年疾病基金聯(lián)合籌資法案規(guī)定額附加費對20歲以下的參保人每月附加費征收數(shù)為5荷蘭盾，20～64歲參保人為10荷蘭盾，65歲以上為8荷蘭盾；健康保險進入法案規(guī)定的附加費，為20歲以下的參保人每人每月16.4荷蘭盾，20～64歲每人每月32.8荷蘭盾。

2004年，大約63%的荷蘭人被疾病基金（ZFW）覆蓋，5%的人口被各種類型的公務員計劃覆蓋，超過30%的人口被私營保險覆蓋，其中17%（4%的總?cè)丝冢┦且勒战】当ｋU進入法案規(guī)定的標準計劃參保 。

1.2.2 2006年改革后的第二層次：統(tǒng)一的基本健康保險計劃。2006年1月，健康保險法案（ZVW）通過 ，一個全新的基本健康保險計劃取代原本的私營、公立混合健康保險計劃。包括公務員和警察群體在內(nèi)原本混合系統(tǒng)中的保險人被重組到新系統(tǒng)內(nèi)。該計劃強制所有荷蘭居民參保，否則將面臨保費130%的罰款。個人擁有選擇和更換保險基金的權利，允許選擇任意一家重組后的保險基金參保，每隔一段時間給予更換醫(yī)療保險基金的群里，并允許購買補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。保險基金必須接受任何人的申請、不能因為其年齡、性別和健康狀況不同而實行風險選。并由市政府對低收入群體實行稅收抵免政策以保證人人參保。保險基金間相互競爭，為保證競爭市場不最終走向壟斷，荷蘭建立了一套機制平衡各個基金風險。荷蘭要求承包人將其收集的保費直接交給醫(yī)療保險基金（CVZ），同樣收入相關繳費也放入CVZ中。CVZ按照各個基金的年齡、性別、地區(qū)、勞動者和失能者比重重新分配醫(yī)療費用[3] 。最新引入藥品成本群組（PCGS）用于核定慢性病藥品需求和依靠30種大病確定的診斷成本群組（DCGs）兩種計算方法。該系統(tǒng)希望能夠促進個人和承包人之間的公平競爭和公平參與。

荷蘭新的基本醫(yī)療保險系統(tǒng)繳費由三部分組成，一部分是收入相關繳費，一部分是定額繳費，另一部分是政府補助。保險基金中50%資金來定額保費，50%來自中央基金渠道提供的收入相關的保險費。（VWS2006）

收入相關繳費由稅務系統(tǒng)征收，直接進入國家風險平準基金（REF）。該部分繳費按照應稅收入的一定比例繳納，由雇主代表雇員繳納，自雇者和無工作者自己繳納。2008年，雇主繳納每個雇員應稅收入的7.2%（最多可以扣除31231荷蘭盾）；自雇者和年金領取者按照5.1%繳納。（Paul Thewissen，2008）這一部分資金由風險平準基金按照各保險人的風險程度重新分配，采用門診藥品費用群體方法 和住院患者診斷費用群體 兩種方法測算風險程度。

定額繳費，是參保人直接向其保險人繳納的醫(yī)療保險費用。低收入家庭可以申請補貼，18歲以下免繳保險費用[4] 。這部分費用由各個保險人根據(jù)各自被保險人的平均風險狀況確定，選擇該保險人的參保者保費相同。稅收抵免法 允許承包人低于或高于政府指導線25荷蘭盾制定保費，2007年是1050荷蘭盾 。為保證低收入者由能力負擔保費，政府以稅后減免的方式提供衛(wèi)生保健津貼，個人收入低于26071荷蘭盾的人可以最多獲得432的稅收津貼，夫妻雙方合計收入低于41880荷蘭盾的可以最多獲得864荷蘭盾的稅收減免。消費者允許組成一個群體參保，法律允許保險人向團體保險人提供最高10%保費的折扣。2008，59%保險合同為團體參保（Paul Thewissen，2008）。這一部分資金，允許保險人依據(jù)各自的風險水平進行設定，允許提供折扣進行競爭，但是自我設定的范圍受到國家的限制。

該保險計劃保險待遇以基本健康保險福利包所覆蓋項目決定：基本健康保險福利包是保險基金必須提供的最低健康保險計劃，保險基金必須以合理的費用提供基本醫(yī)療保健保障，基本醫(yī)療保健由政府定義，現(xiàn)包括：醫(yī)療處理，全科醫(yī)生診費，醫(yī)院護理，法定?？谱o理，住院費用；18歲以下牙科費用；18歲以上牙科診斷和假牙；救護服務；產(chǎn)后護理和助產(chǎn)服務；特定藥物；康復護理，包括物理、職業(yè)和飲食建議。 見圖1。

1.3 自愿醫(yī)療保險 改革前，荷蘭自愿保險計劃是最不緊要的部門。2003年，只有3%的醫(yī)療費用由自愿醫(yī)療保險計劃支付。在荷蘭，自愿醫(yī)療保險多由疾病基金提供，90%的疾病基金擁有自己的自愿醫(yī)療保險計劃。2006年改革前主要是牙科保險和替代保險，用來提供諸如眼鏡、高水平的醫(yī)院治療、替代藥品和國外醫(yī)療待遇等（VWS，2006）。

2006年改革后，自愿醫(yī)療保險計劃得到快速發(fā)展。所有新計劃中的醫(yī)療保險提供商都可以向參加第二層次保險的個人提供補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，由參加保險個人自愿選擇。2006年，92%的參保者擁有補充醫(yī)療保險。

2 評價

2.1 效率：改革后的荷蘭醫(yī)療保障系統(tǒng)與改革前相比是一種帕累托改進。2006年改革前，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)存在高度的政府管制導致的低效率和僵化，以及長時間的等待期和不斷上漲的醫(yī)療費用（Pim van de Werd，2008）。2006年改革后，通過在社會保險市場有效利用市場競爭，提高了醫(yī)療保險基金的積極性和工作效率，并且通過對低收入者提供稅收減免和費用補貼的方式保證全面覆蓋（Claire Daley and James Gubb， Civitas，2008）。首先，這種全民覆蓋與國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)不同，政府只承擔立法者和兼顧者的責任，并不承擔醫(yī)療保險的提供和醫(yī)療服務的提供。（Centraal Plan bureau，2006）認為新的計劃提高了被保險人的保險購買力的同時 ，并沒有增加政府的支出負擔。CPV認為，80%的家庭消費能力得到提升，同時政府所需支出的費用幾乎沒有變化，在改革之前，政府需要向中央基金支付36億歐元每年，改革后，政府仍需支付同樣的資金用于支付對低收入者和有孩子的參保人的補貼（CPB，2005）.其次，醫(yī)療費用增長得到控制，保費增長低于預期值。2006年國家估計名義費率將高達1100歐元，實際價格為1038歐元。2007，2008兩年，醫(yī)療費用的增長率也低于預期，為1.5%每年，低于預期的5%每年。此外，從消費者滿意度看，2006、2007和2008三年中荷蘭在歐盟消費者健康指數(shù)排名（EHCI） 由第二名上升到第一名。在全部六類指標中 ，荷蘭所有指標均在平均數(shù)之上，并在逐年上升。所以，從改革的結果看，荷蘭醫(yī)療保障體制改革在沒有損害其他人效用的同時，改善了大部分參保者的效用，是一種帕累托改進。

2.2 公平 改革后的荷蘭醫(yī)療保障體系增進了公平。Fabricant， Kamara， Mills（1999）認為在一個公平的籌資系統(tǒng)中，每個人應根據(jù)自己的支付能力而不是疾病程度向系統(tǒng)繳費來應對疾病風險應，如果這個系統(tǒng)中的個人或家庭由于購買醫(yī)療服務而變得貧窮或由于醫(yī)療服務價格昂貴而無法消費的話，這個籌資系統(tǒng)是不公平的《2000年世界衛(wèi)生報告》認為公平的籌資體系，就是通過各種融資手段，保證所有個體都能得到有效的公共和私人醫(yī)療服務，并能夠在不同的群體和個體之間實現(xiàn)最小的差異。即公平的實質(zhì)是平等進入和公平享有。公平進入，即按照個人的繳費能力付費，在社會保險制度下，最佳的原則是實行統(tǒng)一的工資費率制。雖然，荷蘭在新制度中并沒有使用統(tǒng)一的工資比率繳費，但是，相比于改革前，公立、私營并存的第二層次保險提供狀況而言，保險繳費已趨于公平。此外，精巧設計的費用機制也有效的減少由于醫(yī)療保險基金風險選擇原因而無法參保的群體，此外，為照顧低收入群體，政府為低收入群體提供財政補貼和稅收減免，保證全民覆蓋，人人享有。從醫(yī)療服務的公平享有上看，世界衛(wèi)生組織認為荷蘭的改革在很多指標上看存在巨大的改進，特別是它通過統(tǒng)一化的醫(yī)療保障制度向所有居民提供了統(tǒng)一的醫(yī)療福利包，改善了就醫(yī)的公平性（WHO，2007）?？偟膩碚f，制度公平性得到改善。

3 啟示

3.1 醫(yī)療保險市場引入競爭也許是解決醫(yī)療費用上漲困境的一種方式。從世界上，醫(yī)療費用的快速上漲，是各國醫(yī)療保障系統(tǒng)面臨的最大問題。各國通過各種方式來控制醫(yī)療費用的上漲，如增加自付比例，對醫(yī)療服務供方進行管制，引入管理型服務等，而荷蘭的改革為各國提供了一個在醫(yī)療保險市場有效利用市場競爭實現(xiàn)醫(yī)療費用控制的范例。荷蘭通過將原本公私醫(yī)療保險基金并存的第二層次醫(yī)療保險市場，改組為市場競爭的醫(yī)療保險基金市場來鼓勵競爭，進而改進工作效率，激勵保險基金對醫(yī)療服務市場進行監(jiān)督，抑制醫(yī)方誘導需求的產(chǎn)生。同時，為吸引更多的參保者，保險基金間也通過向參保者提供價格更低和服務更好的保單來相互競爭。政府為低收入群體提供財政補貼和稅收減免，保證全民覆蓋。同時，建立調(diào)劑基金，對醫(yī)療保險繳費在各個醫(yī)療基金之間進行科學的再分配，防止過度競爭。這種模式，不同于國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)國家需要承擔大量的政府責任，而是一個政府既不是醫(yī)療保險的籌資者也不是醫(yī)療服務的提供者，而僅僅是一個監(jiān)管者的少政府干涉模式。并且，這種競爭性的醫(yī)療保險與國家衛(wèi)生服務方式相比最大的有點在于醫(yī)療服務市場效率高，沒有國家衛(wèi)生服務國家超時的等待時間。

對我國而言，雖然我國實行的是單一支付者的社會醫(yī)療保險提供方式，但是也可以通過在現(xiàn)行體制的基礎上進行改進，引入內(nèi)部競爭機制來提高效率。

3.2 荷蘭的風險調(diào)整機制為我國解決統(tǒng)籌地區(qū)間收支不平衡提供有益借鑒。荷蘭新的醫(yī)療保障系統(tǒng)中，繼承并發(fā)展了舊系統(tǒng)中的風險調(diào)整機制--風險平準基金REF。風險平準基金在1993年改革中被建立負責將基金在健康人群和患患者群之間進行重新分配，2002年，基金調(diào)劑方法改為門診藥品費用群體方法（PCGs） 和住院患者診斷費用群體（DCGS） 兩種，使其成為世界上唯一一個國家同時在風險平準基金中使用PCGs和DCGS計算方法的國家。2006年改革前的舊系統(tǒng)主要用于私營部門向公立保險部門轉(zhuǎn)移資金，以平衡風險；改革后新系統(tǒng)是在不同基金間轉(zhuǎn)移資金，來實現(xiàn)全民覆蓋。

我國雖不實行競爭性醫(yī)療保險市場，但屬地化管理和較低的統(tǒng)籌層次，使得不同統(tǒng)籌地區(qū)之間由于經(jīng)濟發(fā)展和疾病譜系的不同，各地區(qū)收支狀況不同，部分地區(qū)支付醫(yī)療費用的同時，其他地區(qū)又存在大量節(jié)余?，F(xiàn)今解決這個問題的主流思路是提高統(tǒng)籌層次。誠然，提高統(tǒng)籌層次可以在一定程度上緩解這個問題，但是提高統(tǒng)籌層次存在一定的局限性，①經(jīng)濟發(fā)展的高度不平衡，提高統(tǒng)籌層次的能力有限，甚至無力實現(xiàn)省級統(tǒng)籌；②提高統(tǒng)籌層次容易對各地產(chǎn)生過量消費醫(yī)療服務的激勵等。而荷蘭的這種實現(xiàn)對醫(yī)療保險繳費按照科學的公式和數(shù)據(jù)進行再分配的方式，可能是解決現(xiàn)行困難的一個重要方法。無獨有偶，20世紀90年代以來，實行社會保險的國家大部分都建立了這樣的實現(xiàn)調(diào)劑機制，如德國、法國、比利時、捷克等。并且，這種公式化科學設計的風險調(diào)劑機制可以通過在公式中引入新變量的方法解決現(xiàn)行諸多問題，如異地就醫(yī)和農(nóng)民問題，可以通過引入反應異地就醫(yī)變化的變量和農(nóng)民工因素的變量進行保險費用的重新分配即可。

3.3 荷蘭醫(yī)療保險的全民覆蓋 世界衛(wèi)生組織（2007）認為，荷蘭醫(yī)療保障制度對發(fā)展中國家最大的借鑒在于其統(tǒng)一的全民覆蓋的基本醫(yī)療保障制度。全民覆蓋是指全體公民可以以一個能夠接受和承擔的幾個獲得醫(yī)療保障，并享有充足的醫(yī)療服務。（Guy Carrin and Chris James，2005）。全民覆蓋的實質(zhì)在于風險分散池的放大，通過將所有的家庭和個人納入風險分散池的方法，實現(xiàn)大數(shù)法則，增加每個家庭和個人應對疾病風險的能力。在荷蘭，2006年改革打碎了國家強制醫(yī)療保險和私營醫(yī)療保險分割風險池的情況，組成了統(tǒng)一保險分散池，保險分散池通過風險調(diào)劑金模式在不同的私營基金間進行費用調(diào)劑。

更為關鍵的問題在于，荷蘭通過私營醫(yī)療保險市場實現(xiàn)了這種全民覆蓋，打破了美國經(jīng)驗為我們留下的私營醫(yī)療保險市場無法實現(xiàn)全民覆蓋的觀念。荷蘭通過強制全民參保的方法解決了私營競爭醫(yī)療保險市場無力推行統(tǒng)一費率的難題。同時通過風險調(diào)整機制實現(xiàn)不同保險人之間醫(yī)療風險的平均化，有效防止保險人采用風險選擇方式進行風險調(diào)整的弊端。同時，占保費收入中的50%的收入相關繳費由國家征收，并由風險平準基金按照各保險人的醫(yī)療風險水平進行分配；保險人只能對占保費收入45%的定額繳費進行控制，并規(guī)定只能向參保人提供不超過10%的保費折扣，防止了醫(yī)療保險基金間的保險費水平的惡性競爭。這樣，荷蘭私營保險機構在競爭中的競爭方向只能集中到保險服務的提供上，對簽約的醫(yī)療服務機構機型嚴格的監(jiān)督，防止不當行為和過量服務的提供，并選擇服務效率高，質(zhì)量好，等待時間短的醫(yī)療服務機構作為簽約機構，提高參保人的滿意度。這種模式，被德國借鑒，并在2007年的改革中付諸實施。

參考文獻：

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編輯/許言