彩超聯(lián)合血β—HCG監(jiān)測(cè)在子宮瘢痕妊娠早期診斷治療中的臨床意義

摘要：目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合血β-HCG在子宮瘢痕妊娠早期治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)臨床診斷為子宮瘢痕妊娠的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 69例患者保守治療成功61例，患者妊娠物內(nèi)部及周邊的血流分布，阻力指數(shù)及β-HCG的高低與保守治療成功密切相關(guān)。結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查是診斷子宮瘢痕妊娠的首選檢查方法，聯(lián)合血β-HCG對(duì)臨床合理診療子宮瘢痕妊娠有重要的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：彩超；血β-HCG；子宮瘢痕妊娠；保守治療

子宮瘢痕處妊娠（CSP）是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的特殊異位妊娠，其發(fā)生率為0.045%，瘢痕妊娠的發(fā)生率近年有明顯上升趨勢(shì)，成為較常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，占有剖宮產(chǎn)史女性異位妊娠的 6.1%[1，2]。其病理機(jī)制即胚胎通過(guò)剖宮產(chǎn)瘢痕和子宮內(nèi)膜間的微小間隙入侵。國(guó)外學(xué)者Seow[3]等報(bào)道，認(rèn)為孕卵通過(guò)顯微鏡水平的裂隙至切口瘢痕，由于孕卵著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛可直接侵入子宮肌層， 并不斷生長(zhǎng)， 與子宮肌層粘連， 甚至穿透子宮壁。由于CSP 妊娠早期即有發(fā)生子宮切口破裂大出血的可能及在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以該病的治療原則是早診斷、早治療，終止妊娠?，F(xiàn)將我院2008年01月～2012年12月診治的69例子宮瘢痕妊娠的資料進(jìn)行分析，目的是探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合血β-HCG在子宮瘢痕妊娠早期保守治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2008年01月～2012年12月確診子宮瘢痕處妊娠69例，經(jīng)保守治療成功61例，年齡 27～44歲，其17例經(jīng)歷2次剖宮產(chǎn)。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間36～57d。64例有少量陰道流血，45例伴有輕微腹痛，7例為自行口服米非司酮及米索前列醇后陰道流血，未見妊娠物排出來(lái)診，2例為外院誤診早孕，行人工流產(chǎn)后陰道大量流血轉(zhuǎn)入我院。患者手術(shù)方式均為子宮下段橫切口。距上次手術(shù)間隔時(shí)間11個(gè)月～5年。

1.2方法

1.2.1彩超檢查 使用PHILIPS IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)經(jīng)陰道檢查。探頭頻率為5～7.5MHz，患者排空膀胱，取截石位，將探頭置于陰道穹隆部作縱、橫、斜切面的掃查，多切面掃查子宮及附件。觀察孕囊或包塊的位置、大小、形態(tài)，及其與宮腔、宮頸管、子宮前壁峽部切口的關(guān)系。觀察妊娠囊內(nèi)有無(wú)卵黃囊或胎芽及胎心搏動(dòng)，仔細(xì)觀察子宮峽部有無(wú)向膀胱方向凸出包塊、妊娠囊及胎芽，測(cè)量妊娠囊的大小，妊娠囊與膀胱之間的肌層厚度，測(cè)量妊娠囊或病灶與子宮漿膜層的距離，并常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒血流成像檢測(cè)血流信號(hào)，并參照Adler半定量分級(jí)（0～3級(jí)）。0級(jí)：未見明顯血流信號(hào)，1級(jí)：稀少血流信號(hào)（線狀血流少于3支或星點(diǎn)狀血流），2級(jí)：短棒狀或條狀血流信號(hào)多于3只，3級(jí)：豐富血流信號(hào)（半環(huán)狀血流信號(hào)）。記錄阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.2.2血清β-HCG檢測(cè) 在應(yīng)用MTX聯(lián)合米非司酮治療前1d，治療后第4.7d應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清β-HCG值，以后檢測(cè)1次/w，直至血β-HCG降至正常（2.9mlU/ml）。

2結(jié)果

本組子宮瘢痕妊娠患者分為2型：有20例為胚囊型，其中見胚芽博動(dòng)7例。49例為包塊型。保守治療成功61例，胚囊型15，包塊型46例。其中2例入院時(shí)瘢痕妊娠處破裂大出血，即行子宮切除術(shù)。另67例行藥物保守治療。治療前包塊或孕囊周邊血流信號(hào)0級(jí)：7例，1級(jí)：36例，2級(jí)：17例，3級(jí)：8例。RI為0.21-0.56，血清β-HCG102-14000mlU/ml。治療后第4d，根據(jù)血流分布情況，阻力指數(shù)，血β-HCG分為三組：清宮組，觀察組，手術(shù)組，見表1。

清宮組51例，包塊或孕囊大小約1.6-5.0cm，距漿膜層厚度大于3mm，血流信號(hào)0～1級(jí)，RI較治療前升高，大于0.5，血清β-HCG小于1000mlU/ml下降幅度大于15%。觀察組11例，包塊或孕囊大小約2.0～4.8cm，距漿膜層厚度2～3mm，血流信號(hào)1～2級(jí)，RI較治療前略升高或持平，血β-HCG持平或輕度升高，升高幅度小于15%。手術(shù)組5例，孕囊或包塊大小約2.8～5.0cm，距漿膜層厚度小于2mm，血流信號(hào)2～3級(jí)，阻力指數(shù)明顯降低，小于0.3，血β-HCG明顯升高，大于4000mlU/ml。觀察組繼續(xù)行MTX保守治療，9例1w后血流信號(hào)減少，RI升高，血β-HCG下降，于彩超監(jiān)護(hù)下行妊娠病灶清除術(shù)，1例行病灶局部切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。保守治療成功組血β-HCG降至正常水平（2.9mlU/ml）時(shí)間是10～60d，平均26d，包塊消失時(shí)間38～132d，平均65d。

3討論

由于近年來(lái)隨剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)生率不斷增加。隨著高分辨率超聲診斷儀的發(fā)展，超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的地位原來(lái)越高，其典型的聲像表現(xiàn)為：①妊娠物位于子宮下段刀口瘢痕處。②峽部飽滿或膨大。③妊娠物與膀胱之間肌壁菲薄或消失。④子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮頸內(nèi)無(wú)妊娠囊[4]。超聲檢查無(wú)創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)，重復(fù)性及依從性好，較血β-HCG檢測(cè)更為直觀，經(jīng)陰道彩色多普勒使用高頻探頭，檢查時(shí)緊貼陰道穹窿，不僅提供高清晰的二維圖像，及高敏感性的血流圖像，還能應(yīng)用CDFI及PW技術(shù)提供滋養(yǎng)動(dòng)脈血流參數(shù)的客觀指標(biāo)判斷CSP的胚胎生命力，在CSP藥物保守期間跟蹤隨訪越來(lái)越受到臨床重視。β-人絨毛膜促性腺激素水平是臨床診斷CSP的一項(xiàng)重要的血清學(xué)指標(biāo)。它是由絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌的一種糖蛋白，其值高低直接反映妊娠絨毛活性，它的產(chǎn)生與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量和發(fā)育有關(guān)，CSP時(shí)，由于受精卵著床在子宮瘢痕處，不能形成完好的蛻膜組織，引起供血不足使絨毛發(fā)育不良，分泌的β-hCG水平較正常同孕齡宮內(nèi)妊娠者少，每天上升的幅度也小。正常早孕每48h復(fù)查血β-hCG至少升高53%，所以首次測(cè)定血β-hCG水平尤其動(dòng)態(tài)觀察其倍數(shù)上升關(guān)系在CSP診斷治療中起重要的作用，保守治療成功的61例患者，治療過(guò)程中血β-hCG有明顯下降。

本組69例CSP患者均在確診后給予系統(tǒng)合理的治療，治療方法根據(jù)個(gè)體差異采用藥物保守治療加超聲監(jiān)測(cè)下清宮、腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮全切術(shù)等。經(jīng)藥物治療，主要使用甲氨喋呤（MTX）、米非司酮，MTX包括全身用藥和局部注射，甲氨蝶呤是抗代謝藥物，通過(guò)干擾DNA的合成和細(xì)胞分裂，使胚胎死亡。米非司酮是孕激素受體拮抗劑。有較強(qiáng)的抗孕酮的作用，可使絨毛組織及蛻膜壞死、機(jī)化，降低絨毛活性和內(nèi)源性前列腺素釋放，可使宮頸組織膠原纖維降解，宮頸軟化，易于清宮，甚至壞死胚胎自行排出。本組69例CSP患者中，藥物保守治療加超聲監(jiān)測(cè)下清宮61例、腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)6例、子宮全切術(shù)2例。藥物保守治療加清宮治療成功率占88.4%。本組病例顯示藥物治療前后妊娠物的大小無(wú)明顯變化，保守治療成功與其大小無(wú)關(guān)，與妊娠物與漿膜層的距離密切相關(guān)，大于3mm，保守治療成功率高。與妊娠物內(nèi)部及周邊血流分布、血β-HCG、阻力指數(shù)密切相關(guān)。且血β-HCG越高，其血流Adler分級(jí)越高，阻力指數(shù)越低。治療前CSP妊娠物內(nèi)CDFI顯示血供Adler0級(jí)：7例，1級(jí)：36例，2級(jí)：17例，3級(jí)：8例。保守治療成功率分別為100%，100%，88%，25%。其中治療前血供Adler3級(jí)的CSP保守治療成功率低，保守成功僅有2例。RI能間接反映局部組織血流的灌注及血流量的情況，其值越低，表示血供越豐富，保守治療成功患者RI較治療前顯著提高。血β-HCG與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，能直接反映CSP滋養(yǎng)細(xì)胞的活性，本組CSP治療前血β-HCG小于1000mlU/ml，保守治療成功率為100%，血β-HCG在1000～2000mlU/ml之間，保守成功率為32%。這表明CSP治療起始血β-HCG值越低，保守治療成功率越高。

超聲檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易行，還能應(yīng)用CDFI及PW技術(shù)提供滋養(yǎng)動(dòng)脈血流參數(shù)的客觀指標(biāo)判斷CSP的胚胎生命力，成為診斷子宮瘢痕妊娠的首選檢查方法，CSP的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)與血β-HCG值有相關(guān)性，兩者相互印證，取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)預(yù)測(cè)CSP藥物保守療效有重要的指導(dǎo)意義。

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編輯/申磊