術(shù)中壓瘡形成的原因分析及預(yù)防方法的研究

壓瘡是機(jī)體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死[1]，大多數(shù)人認(rèn)為壓瘡多發(fā)生在體質(zhì)虛弱、長(zhǎng)期臥床的患者中。研究表明，正常情況下受神經(jīng)支配的皮膚能忍受5h或更長(zhǎng)時(shí)間的缺血，在69.75mmHg壓力下，組織持續(xù)受壓2h以上就能產(chǎn)生不可逆損害[2]。手術(shù)中患者較長(zhǎng)時(shí)間處于同一種體位，局部組織長(zhǎng)時(shí)間處于受壓狀態(tài)，而得不到改善和解除，從最初的壓紅慢慢發(fā)展為水泡、甚至出現(xiàn)潰瘍、壞死。因此，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素，并及時(shí)的采取防范措施，是預(yù)防壓瘡發(fā)生的有力保障[3]。手術(shù)中壓瘡的發(fā)生不僅與手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、患者全身的營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡等因素有關(guān)還與麻醉有著不可忽視的關(guān)系。患者一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者的身體帶來及大的痛苦，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)的時(shí)間，引起術(shù)后并發(fā)癥，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也給護(hù)理人員增加了工作量。因此了解壓瘡的形成因素、評(píng)估壓瘡發(fā)生的可能、針對(duì)危險(xiǎn)因素采取積極有效的預(yù)防措施成為手術(shù)室護(hù)士的工作重點(diǎn)，受到手術(shù)室護(hù)士的高度重視。

1壓瘡形成的相關(guān)因素

1.1外源性因素

1.1.1壓力 壓力是指支持平面對(duì)受壓部位的力，對(duì)局部組織的壓力主要由重力引起。以往認(rèn)為壓瘡只發(fā)生于長(zhǎng)期臥床者，但現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，只要施加足夠壓力并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間，任何部位都可發(fā)生潰瘍。在皮膚受到持續(xù)壓力達(dá)9.33kPa（70mmHg）2h，就會(huì)出現(xiàn)不可逆的改變，而且皮膚若長(zhǎng)期持續(xù)受到較低的壓力，所產(chǎn)生的傷害要大于高壓在短時(shí)間所造成的傷害[4]?；颊呔植拷M織壓力主要取決于患者的體重、手術(shù)體位及受力皮膚接觸面積等。

1.1.2摩擦力 由于摩擦力的作用可去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。所以要搬移處在高危險(xiǎn)產(chǎn)生壓瘡的患者應(yīng)該將之抬起來或者使用轉(zhuǎn)移板或轉(zhuǎn)移床等工具以減少摩擦產(chǎn)生。

1.1.3剪切力 剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲，甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。由于表皮的牽拉，皮下組織和比較深層的血管也會(huì)受到牽扯，使得此處血液循環(huán)減少，造成肌肉層、皮下組織、和表皮的缺血反應(yīng)。

1.1.4潮濕 手術(shù)中患者的血液、體液、大量沖洗液造成受壓部位的皮膚潮濕度增加，造成皮膚浸漬、pH值改變和保護(hù)性油脂喪失，降低了皮膚的保護(hù)作用，有利于細(xì)菌繁殖，同時(shí)皮膚潮濕使身體粘貼于床單上，增加了剪切力[6]，使得上皮組織更容易受到損傷，而引起壓瘡的產(chǎn)生。

1.1.5溫度 體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加10%，當(dāng)組織持續(xù)受壓引起組織缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足時(shí)，溫度升高引起的高代謝需要將增加壓瘡的易發(fā)性[7]。因此不合理使用熱水袋、冰袋等也將影響局部代謝或使局部血管收縮減少血供而起到有害的作用。

1.2內(nèi)源性因素

1.2.1年齡 老年人手術(shù)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加，老年人軟組織彈性降低，感覺功能衰退，保護(hù)性反射遲鈍，皮膚松弛、干燥，皮下組織萎縮變薄，極易出現(xiàn)壓瘡。

1.2.2體重 壓瘡所承受的壓力是自身體重、患者的體重與壓瘡的受壓程度成正比，當(dāng)患者體重大導(dǎo)致壓力增加，易發(fā)生壓瘡，而當(dāng)患者極度消瘦或體弱時(shí)，皮下無脂肪組織保護(hù)，皮膚著力點(diǎn)小相對(duì)壓強(qiáng)變大也易發(fā)生壓瘡。

1.2.3疾病因素 糖尿病、心血管病、貧血、癱瘓、惡性腫瘤、發(fā)熱等。如：貧血、惡性腫瘤等造成的營(yíng)養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織官器應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。再比如：糖尿病患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比非糖尿病者大約高出3倍，這是因?yàn)樵诮M織受壓期間，皮膚和肌肉的氧氣不足引起缺血性損傷，從而導(dǎo)致可逆性或不可逆性細(xì)胞和微血管損傷，可能是增加壓瘡發(fā)病率的重要原因[8]。

1.2.4心理因素

1.2.4.1應(yīng)激 研究發(fā)現(xiàn)，急性應(yīng)激使機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力的敏感性增高，壓瘡發(fā)生率增高，急性應(yīng)激引起體內(nèi)代謝紊亂，應(yīng)對(duì)反應(yīng)強(qiáng)烈且處在嚴(yán)重的消耗紊亂狀態(tài)下，具備發(fā)生壓瘡的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。

1.2.4.2情緒低落 由于對(duì)疾病的恐懼，對(duì)手術(shù)治療的不了解或是因意外損傷導(dǎo)致終身殘疾，使患者身心倍受痛苦，產(chǎn)生悲觀無望心理。而些心理可以抑制免疫系統(tǒng)功能使免疫力下降而延遲創(chuàng)口愈合。

1.3手術(shù)相關(guān)因素 在臨床手術(shù)中存在一些非人為控制的因素致使手術(shù)患者成為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，正確認(rèn)識(shí)術(shù)中壓瘡的形成因素，采取有效地護(hù)理措施是預(yù)防和治療壓瘡的必備條件。

1.3.1手術(shù)體位 由于手術(shù)需要手術(shù)過程中患者需保持一種被動(dòng)體位，這樣就使局部皮膚受壓得不到緩解而增加壓瘡危險(xiǎn)，合理放置體位，放置手術(shù)體位時(shí)要符合人體力學(xué)原理，松緊適宜，同時(shí)充分暴露術(shù)野，避免由于放置體位不當(dāng)引起急性壓瘡[10]。比如：90°正側(cè)臥位著力點(diǎn)是耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝，這些部位均為骨隆突處，肌肉脂肪較薄，長(zhǎng)時(shí)間受壓已引起皮膚壓瘡[11]，我們使用適合于各個(gè)受壓部位的體位墊即降低壓瘡發(fā)生的可能。

1.3.2手術(shù)時(shí)間 壓瘡的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短有密切關(guān)系，手術(shù)時(shí)間>2.5h是壓瘡危險(xiǎn)指數(shù)，手術(shù)時(shí)間>4h，每延長(zhǎng)30min會(huì)使壓瘡發(fā)生增加33%[12]。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)并且手術(shù)體位為側(cè)臥位和俯臥位的患者，是壓瘡好發(fā)的高危人群。

1.3.3麻醉因素 由于麻醉藥物對(duì)神經(jīng)的阻滯作用，使受阻部位及以下的組織中血管擴(kuò)張、血流變慢、受壓部位失去正常的血液循環(huán)，使皮膚組織缺氧加重，無氧代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除[13]，身體全部或部分知覺已消失，肌肉失去了自主調(diào)節(jié)能力，擺置手術(shù)體位后負(fù)重點(diǎn)和支點(diǎn)發(fā)生變化，增加了剪切力和摩擦力由此引起皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉等組織損傷，極易形成壓瘡。

1.3.4心理因素 手術(shù)患者多數(shù)心理緊張，處于應(yīng)激狀態(tài)，使代謝紊亂內(nèi)環(huán)境失衡也是壓瘡發(fā)生的重要因素。

2術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估

2.1預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段， 壓瘡的預(yù)防是術(shù)中護(hù)理工作的難點(diǎn). 目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素的評(píng)估有4種較為成熟和實(shí)用的量表，即Braden評(píng)分表、Norton評(píng)分表、Waterlow危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Anderson危險(xiǎn)指標(biāo)記分法，它們主要用于評(píng)估住院臥床患者、老年人，缺乏對(duì)手術(shù)患者術(shù)中危險(xiǎn)因素的專用量化評(píng)分工具。 Waterlow量表中雖然涉及手術(shù)時(shí)間、大手術(shù)（腰以下創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷）兩個(gè)手術(shù)要素，但評(píng)估內(nèi)容顯得籠統(tǒng)，對(duì)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)性不強(qiáng)[11]。Norton量表該量表是由一項(xiàng)針對(duì)老年患者的研究發(fā)展而來。Barden評(píng)估量表是1987年以來美國(guó)健康保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的工具。包括患者的知覺感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力和影響皮膚耐受力的因素（皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力）共6個(gè)因素來進(jìn)行評(píng)估。

2.2目前較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是采用陽性預(yù)報(bào)率較高的評(píng)估工具去預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，并合理分配護(hù)理資源，提高預(yù)防護(hù)理的有效性，評(píng)估工具只能用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)成的危險(xiǎn)程度，并不能說明壓瘡的嚴(yán)重程度。各種評(píng)估工具各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮量表的信用度、效度及適用人群。

3預(yù)防術(shù)中壓瘡形成的方法

3.1術(shù)前訪視 術(shù)前進(jìn)行訪視，對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，做好全面評(píng)估，包括患者的手術(shù)部位、手術(shù)體位、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)、是否輸血等，盡可能找出發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。

3.2手術(shù)患者皮膚情況與病房護(hù)士仔細(xì)交接，詳細(xì)記錄患者手術(shù)前及手術(shù)后的皮膚情況，對(duì)存在問題的皮膚要進(jìn)行詳細(xì)的描寫，術(shù)中的防護(hù)措施、術(shù)中觀察的具體情況都應(yīng)仔細(xì)描述，術(shù)后皮膚有壓紅或其他異常情況的要和病房護(hù)士仔細(xì)說明，避免繼續(xù)受壓。

3.3將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理理論知識(shí)及手術(shù)醫(yī)生的要求相結(jié)合，以保障患者的安全舒適為原則，制訂出規(guī)范舒適的手術(shù)體位擺置方案及壓瘡預(yù)防措施，根據(jù)手術(shù)要求選擇合適的體位墊，術(shù)中擺置體位要正確舒適，盡可能使肢體處于功能位。分散身體各部位的壓力，有效地遞減了壓力強(qiáng)度，減弱剪切力及摩擦力的傷害作用，起到保護(hù)骨突部位的作用，充分達(dá)到了預(yù)防壓瘡的目的。

3.4擺放手術(shù)體位前先判斷患者身體哪些部位為術(shù)中的受壓部位，將患者的骨隆突處、骨關(guān)節(jié)處及受壓處的皮膚擦拭潤(rùn)滑劑或使用減壓貼，減少與手術(shù)床，體位墊產(chǎn)生的摩擦力。擺置體位過程中應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，擺放時(shí)動(dòng)作輕巧柔和，協(xié)調(diào)一致，避免對(duì)固定點(diǎn)和著力點(diǎn)的壓迫，既要保持所擺放體位的牢固性，還要保持體位的舒適性，既不妨礙患者呼吸和血液回流，更要注意避免對(duì)神經(jīng)及組織的壓迫和牽拉，充分暴露手術(shù)術(shù)野，利于術(shù)者操作。

3.5手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者血液循環(huán)情況，在發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)時(shí)及時(shí)糾正，切實(shí)做到防患于未然，在病情允許和手術(shù)醫(yī)師同意的情況下，對(duì)術(shù)中受壓部位進(jìn)行按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。

3.6手術(shù)中除手術(shù)需要的降溫應(yīng)盡量注意保暖，防止患者體溫過低引起血液循環(huán)減慢，皮膚抵抗力下降而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，因此手術(shù)過程中需要輸血時(shí)，應(yīng)先將血液自然復(fù)溫，接近室溫后再輸入，術(shù)野應(yīng)使用溫生理鹽水進(jìn)行沖洗。

3.7手術(shù)床上的床單要保持平整、干燥、床單干凈無細(xì)小異物，減少與皮膚摩擦力以達(dá)到防壓瘡的目的。

4結(jié)論

從多學(xué)科的研究進(jìn)展分析壓瘡形成的因素，從多層面、多角度的全面認(rèn)識(shí)壓瘡，才能有效的預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生。在術(shù)中出現(xiàn)壓瘡的護(hù)理問題上，先找出手術(shù)中壓瘡方生的原因：如休克、貧血、心衰或機(jī)械通氣、麻醉藥物的作用等，均可能改變血流，從而降低皮膚的抵抗力，使皮膚變干易裂，同時(shí)體溫的變化也是發(fā)生壓瘡的重要因素，床單上的浸漬和與皮膚產(chǎn)生的摩擦使發(fā)生壓瘡的可能性增加。以上各種因素相互關(guān)聯(lián)、互相影響，構(gòu)成了手術(shù)中壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素。擺放手術(shù)體位所產(chǎn)生的壓力、摩擦力、剪切力以及潮濕等構(gòu)成了手術(shù)中壓瘡形成的外在因素。內(nèi)在因素和外在因素相互作用造成了術(shù)中壓瘡的發(fā)生，且內(nèi)在因素的作用使機(jī)體喪失了活動(dòng)這種防御機(jī)制，是術(shù)中壓瘡產(chǎn)生的主要原因。針對(duì)各種因素我們應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使用合適的體位墊，緩解身體局部所承受的壓力、剪切力、摩擦力，保持受壓部位皮膚的干燥，利用評(píng)估量表仔細(xì)評(píng)估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，分析術(shù)中體位的重點(diǎn)受壓部分，經(jīng)常巡視，加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，使術(shù)中壓瘡的發(fā)生率降至最低。讓患者平安度過手術(shù)期，減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，是我們手術(shù)室護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)。

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