喉氣管狹窄臨床治療的研究進展

喉氣管狹窄，本文中主要指后天獲得性狹窄，也稱為瘢痕性狹窄，其病因也多種多樣，主要以喉外傷，以及醫(yī)源性創(chuàng)傷（喉內傷）造成[1]。喉外傷導致喉氣管軟骨支架破碎，位移喉腔及周圍組織內血腫和黏膜撕裂缺損，血腫吸收、機化可引起軟骨缺失以及瘢痕形成，及其收縮可導致喉氣管腔的狹窄；喉內傷主要是長期插管引起黏膜缺血壞死，然后脫落，進而引起軟骨膜炎軟骨炎，在愈合過程中則出現(xiàn)肉芽增生，瘢痕形成，最終導致喉氣管狹窄。喉狹窄可分為聲門上型、聲門型、聲門下型以及頸段氣管狹窄。喉狹窄的治療方法繁多，但是至今沒有一種方法適合于任何一種狹窄[2]。

1 喉狹窄的治療

1.1內鏡下喉氣管顯微手術 ①內鏡下激光治療：近幾年，由于m icrocauterization，cryo-or electro-aurgery和CO2激光手術開展，許多過去被認為僅使用于喉氣管暴露途徑手術進行重建的喉氣管狹窄患者，先多能接受激光內鏡下修復，范圍小又比較薄得喉前蹼是激光手術的最理想的適應證[1]。手術應該在全麻支撐喉鏡下進行。CO2激光與手術顯微鏡聯(lián)合應用，采用低功率脈沖激光，將后前蹼氣化或切割。多數(shù)患者一次即可成功，偶爾行第2次手術或多次[3]。術后一般不需要擴張。理論上激光手術有以下優(yōu)點：可延緩膠原纖維形成和成熟時間，有利于瘢痕形成前上皮化；切除范圍確切不易造成深部組織損傷；容易控制切除范圍，止血好，可保留更多的黏膜用于創(chuàng)面修復，避免瘢氣管軟化。狹窄程度高的成功率低，狹窄程度低的成功率高[3]；②內鏡下氣管支架種植術：近年來，隨著材料科學的發(fā)展，產生一門新型的技術腔內支架技術，在內鏡下安放不同的支架，治療喉氣管狹窄。此技術僅適用于喉氣管早期階段，對成熟、質地較硬軟骨性狹窄則療效差，現(xiàn)較常用的硅膠管和鎳鈦記憶金屬支架。

硅膠管：硅膠管有以下優(yōu)點：種植取出簡單，可按照需要任意裁減和屈曲；良好的放療耐受性；組織相容性好；內外壁光滑防止粘連，有利于痂皮排出；適度的彈性，允許其支撐創(chuàng)面上皮化，可以減少肉芽組織增生，可防止過度壓迫引起組織缺血壞死。但其管徑過小影響分泌物的排除，容易移位甚至排出影響了其治療效果[4，5]。

鎳鈦合金金屬支架：鎳鈦合金金屬支架具有良好的生物相容性，在不同的溫度下具有不同的體相，恢復形狀時可以產生持久的擴張力，能較好地適應氣管彎曲情況，手術時間短，手術創(chuàng)傷小，對黏膜刺激較小，有較好的耐受性，治療時間短[6]。缺點就是放置后難以調整，放置時間相對較長久，容易肉芽生長，價格相對較貴[4，5]。理想的支架應該是[6]容易種植和取出；維持限定位置不移位；不刺激氣道黏膜和促進肉芽組織增生；不阻塞氣道氣流；不抑制纖毛運動及不影響對分泌物的清除功能。

1.2喉氣管重建術 喉鈍性傷、貫通傷以及喉軟骨嚴重破壞多需要喉氣管暴露途徑直視下行喉氣管重建術。喉氣管重建術即裂開成形術，環(huán)狀軟骨裂開后，用各種自身軟骨移植和（或）異體支架聯(lián)合擴大喉氣管框架。喉氣管支架的擴大重建和完整性的修復是喉氣管狹窄手術的關鍵一環(huán)。

1.2.1暴露途徑 ①環(huán)狀軟骨弓裂開術：自原氣管切開處麻醉插管全身麻醉，分層切開皮膚、皮下組織和喉氣管。黏膜下切除瘢痕組織。自杓狀軟骨正中裂開環(huán)狀軟骨板，向上延長至后聯(lián)合，將軟骨板向兩側游離，從而使軟骨弓擴展，擴大聲門下腔。主要適用于嬰幼兒先天性聲門下狹窄；②喉裂開及環(huán)狀軟骨板裂開術：自甲狀軟骨上緣沿中線切開甲狀軟骨。主要適用于聲門后區(qū)和聲門下區(qū)聯(lián)合狹窄；軟骨缺失的中度喉氣管狹窄；完全性聲門裂和聲門下狹窄；可不完全去除聲門下區(qū)瘢痕組織。

1.2.2移植物的選擇 移植物選擇的原則：愈合快，移植物不易被吸收；較滿意的強度和長度；供體部位創(chuàng)傷少及并發(fā)癥少；移植物所重建的喉氣管平面能出現(xiàn)黏膜上皮化；手術一期完成；最好供體部位在同一術野。①自身肋軟骨重建術：取與缺損等長的帶軟骨膜的肋軟骨瓣或髂骨瓣，骨膜朝向氣腔面，修復裂開的前壁缺損3～4w后在內鏡下取擴張模。適應于聲門下和聲門后狹窄、環(huán)形聲門下狹窄、聲門和聲門下區(qū)完全或近完全阻塞、孤立聲門下區(qū)間隔。M ccaffrey治療19例，有效率達76%。缺點就是置擴張模時時間較長，且容易生長肉芽組織而延遲拔管；②胸鎖乳突肌肌骨瓣膜：胸鎖乳突肌分3段由枕動脈、甲狀腺上動脈及頸橫動脈分支供血，帶肌蒂可以保證鎖骨骨膜的血供。Tor F等提出胸鎖乳突肌肌骨瓣膜修復聲門下及氣管壁部分缺損，發(fā)現(xiàn)有血運的骨膜有良好的成骨能力。手術操作簡單在同意術野操作，可根據實際需要切取骨膜，修復較大范圍缺損一期完成，遠期效果好；③會厭軟骨修補術：非全喉切除術后可產生聲門狹窄，需永久帶管。Tucker等在喉裂開后充分松解會厭軟骨，但不損傷會厭黏膜，將會厭軟骨下移，以修復前缺損腔內放置擴張模。誤吸是其不足之處。除此之外，鼻中隔軟骨，帶蒂舌骨體亦可作為修補材料來源，問題是舌骨體較小僅可用較小狹窄，且容易造成鼻畸形和鼻穿孔；帶蒂舌骨的缺點就是較粗糙，容易生成肉芽腫；④擴張子的應用：前已述及，移植物主要來為喉氣管狹窄患者受損部位提供硬性支撐并填充因病變組織切除而形成的空洞，移植物的移位必然會導致狹窄校正的失敗，所以臨床上需要用擴張子維持移植物的穩(wěn)定?，F(xiàn)階段最常用的是T形導管，國內陳文弦等指出包括T形硅膠管等支撐器的應用在喉氣管狹窄重建中有重要作用[3]。

1.3袖式切除和端端吻合術 此法已經在臨床上應用多年，它要求部分切除環(huán)狀軟骨弓及上端狹窄的氣管環(huán)后，直接行端端吻合術。但這種方法也有缺點，包括吻合口可能裂開，數(shù)種可能損傷喉返神經，影響喉的正常發(fā)育等風險W eidenbecher-M[9]證實環(huán)狀軟骨切除切除與環(huán)狀軟骨板切除連用與環(huán)狀軟骨切除術一樣，對小兒發(fā)育無影響，而與環(huán)狀軟骨板切除連用，則導致術后受損喉氣管不穩(wěn)定性。Alvarez-N eri[10]等認為袖式切除端端吻合術是小兒語青少年嚴重聲門狹窄的首選?？傊m然當前治療方法多樣，但沒有一種手術適于所有喉氣管狹窄類型。對于無軟骨缺損，由瘢痕增生形成的狹窄首選支撐喉鏡下手術，同時，置擴張管；對于軟骨缺損嚴重及嚴重的瘢痕增生應該行積極的手術治療，以恢復支架和增加通氣腔直徑為目的；對聲門下不完全性喉氣管狹窄首選狹窄部切除端端吻合術。

2 喉狹窄基礎方面研究進展

2.1藥物防治喉狹窄瘢痕形成 吳旋[11]等對喉氣管瘢痕組織的研究發(fā)現(xiàn)，彈性纖維型膠原纖維形態(tài)和含量改變可能是導致喉部分切除術后瘢痕性喉狹窄的病理基礎。并指出：有效減少型膠原纖維，減小型膠原纖維的比例將是創(chuàng)傷后喉狹窄的重要研究內容。因此受傷后早期應用抑制瘢痕增生的藥物將是喉狹窄的一個重要方面。防止肉芽組織增生現(xiàn)階段最常用的藥物是糖皮質激素和絲裂霉素C，絲裂霉素C是一種抗癌藥物，具有抗腫瘤和抑制增生雙重作用作為一種烷化劑，其主要作用機制是抗代謝，抑制DNA和蛋白質的合成，抑制細胞分裂[12-14]。對絲裂霉素C是否能預防瘢痕形成，減少肉芽組織增生尚不統(tǒng)一。Roh[15]在這方面做了較深入的研究，通過動物實驗認為絲裂霉素對預防聲帶后部狹窄有一定作用。Rodrigo[16]提出相反的觀點，他認為絲裂霉素C在預防瘢痕性喉狹窄方面作用不大，而且劑量如果得不到很好的控制反而會加重狹窄的作用。藥物防治喉氣管狹窄避免了手術的痛苦，但具體療效還待進一步研究。

2.2光動力學療法治療瘢痕性喉氣管狹窄 N akag ish i[17]最近提出光動力學治療瘢痕性喉氣管狹窄的方法，他將26只喉氣管狹窄兔模型分為治療組（9只）和非治療組（17只），治療組于造模后每天予以他拉泊芬鈉（Npe6）5mg/kg注射，治療4d，并于第5d行氣管鏡下腔內照射治療，670納米二極管激光作為光源。非治療組既不注射他拉泊芬鈉也不予以照射治療。結果發(fā)現(xiàn)與非治療組相比狹窄率大大降低，有的甚至長期無狹窄。結果證明光動力學療法治療喉氣管狹窄能顯著，能大大延長實驗動物的生存時間。

2.3組織工程化軟骨的研究 目前，喉軟骨的缺損主要依靠自體軟骨移植方法進行修復，但自體軟骨的來源畢竟很有限，取材也不方便。組織工程技術通過分離和培養(yǎng)所需要的種子細胞，選擇合適的生物支架與之復合，最后將所構建的組織工程化軟骨用于缺損部位而完成治療目的。該研究為軟骨缺損治療提供新的思路，但無論從結構還是力學角度實驗軟骨還差之較遠，有待進一步研究[18]。

總之，雖然在喉氣管狹窄治療上有了很大的進步和發(fā)展，但還是面臨著不可回避的很多難題，現(xiàn)代各學科發(fā)展突飛猛進，科技成果不斷涌現(xiàn)，會進一步促進了在喉氣管狹窄的治療方面進展，使治療更方便，效果更滿意。

參考文獻：

[1]王天鐸.喉科手術學[M].2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：168-209.

[2]阮炎艷，陳文弦，李貴澤.醫(yī)源性喉狹窄的預防與治療[J].中國耳鼻喉顱底外科雜志，2003，9（4）：247-248.

[3]Jan Olofsson. Concering\"The role of the co2 laserin th e m anagem entof lartngotrach eal s tenos is：a survey of 100 cases\" Eu r[J].A rchO torh inolaryngo，l 2005，262：601.

[4]Cynthia S， Virginia Litle， Jamie Yun， et al. Airwaystents[J]. Annthorac Surg，2008，85：S792.

[5]LeeK S， LunnW， Feller-Kopman D， et al. Multislic CT evaluation of airwaystent[J].J Thorac mI ag ing，2005，20：81-88.

[6]A Kaluzny SA， Lane JD， Mair EA. Comp lications of tracheobronchial airway stents[J].O tolaryngol Head and Neck Surg，2003，128：478-488.

[7]Mmer D， Forte V. Advances in the management of major airway collapse[J].O tolaryngo l C l in N orth Am，2000，33：163-177.

[8]Nouraei SAR， Ghufoor K， Patel A， Ferguson C， Howard D J， Sandhu GS. Outcome of endoscopic treatment of adult postintubation trachealstenosis[J].Laryngoscope，2007，117：1073-1079.

[9]Weidenbecher M， Amann K， IroH. Laryngotracheal growth following criotracheal resection combined with laminotomy. An expermiental study on ranbits[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol， 2003，112（8）：679-703.

[10]Alvarez-N H， Pen chylna-Grub J， Porras-Hernandez J D， et al. Prmiary cricotracheal resection with thyrotracheal anas tomosis for the treamtent of severe subglottic stenosisin children and adolescents[J]. Ann Otol Rhionl Laryngo， l 2005，114：2-6.

[11]Antonio DA， Ciccone AM. Long-term result of laryngotracheal resection for benign stenosis[J].European Journal of Card io-thoracicSurgery，2008，（33）；440-443.

[12]吳旋，蘇振忠，蔣愛云，等.瘢痕性后狹窄瘢痕組織中彈性纖維和膠原纖維分析[J].中山大學學報，2005，26：312-315.

[13]Smith M E， Elstad M. Mitomycin C and the endoscopic treatment oflaryngotracheal stenosis：are two applications better than one[J]？Laryngoscop，2009，119（2）；272-283.

[14]Alvin P， Pyng L， Anne H. Topical Mitomycin-C for Obstructing Endobronchial Granu loma[J]. Ann Thorac Surg，2006，82：e22-23.

[15]Ron JL. Prevention of posteriorg lottic stenos is by mitomycin C[J].A nn otol R h inol Larygol， 2005，114：558-562.

[16]Rodrigo IC， Jose SM， Magaly IC， Effect of Mitomycin in the Surgical Treamtent of Tracheal Stenosis[J]. ArchOtolaryngol Head NeckSurg，2008，134：709-714.

[17]Nakagishi， Y.， Y.Mormioto， M. Fujita， Y. Ozeki， et al. Amelioration of Airway stenos is in Rabbit Models by Photodynamic Therapy with Talaporf in Sodium（N Pe6）[J]. Photo chemistry and photo biology，2009，85：714-718.

[18]楊彩榮，梁傳余，黃瑋.同種脫細胞軟骨基質與軟骨細胞復合物修復甲狀軟骨缺損的實驗研究[J].中國修復重建外科雜志，2005，19：478-480.編輯/哈濤