肝臟儲備功能檢測的應用與意義

摘要：肝臟儲備功能是指肝臟耐受手術、創(chuàng)傷以及打擊的額外潛能，即除了機體所需的代謝、蛋白質合成或降解、解毒功能以外的創(chuàng)傷修復能力和肝臟再生能力.了解肝臟儲備功能在臨床應用中具有重要作用及意義，可以準確判斷肝硬化及相關肝病的病情及預測預后。此項檢測目前方法種類眾多，本文主要從以下幾方面進行總結。

關鍵詞：肝臟儲備功能檢測；臨床應用；肝硬化

肝硬化是我國常見疾病和主要死亡原因之一，它是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病，臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。部分肝硬化可轉為肝癌，多數(shù)患者在肝硬化期就失去了生命。

肝臟儲備功能是指肝臟耐受手術、創(chuàng)傷以及打擊的額外潛能，即除了機體所需的代謝、蛋白質合成或降解、解毒功能以外的創(chuàng)傷修復能力和肝臟再生能力。當人體肝臟出現(xiàn)肝硬化或者脂肪肝時，臨床醫(yī)生需要評估患者病情，了解肝臟儲備功能，目前反映肝臟儲備功能的方法很多，每種方法均有其優(yōu)越性及局限性，臨床工作中不能單靠某一種方法檢測來對肝臟進行分評估，需要多種方法聯(lián)合才能獲得更加準確的結果。現(xiàn)將目前國內外存在的檢測肝臟儲備功能的方法進行總結如下。

1機體或肝臟自身產生特異物質的檢測

1.1肝臟功能化驗 肝是體內蛋白質和多種酶類合成的主要場所。肝功能化驗主要包括AST、ALT、GGT、ALP及膽紅素等的檢測，分別反映肝細胞損傷，膽道梗阻和膽汁淤滯，肝細胞的攝取、結合及排泄等功能。乙肝肝硬化時由于肝實質細胞發(fā)生彌漫性纖維化，影響了蛋白質及酶類的合成功能，引起多種蛋白質濃度和酶類活性的變化。上述指標雖可在一定程度上反映肝臟功能的受損情況，但僅僅片面或者孤立地根據(jù)這些指標判斷肝臟儲備功能常存在很大的偏差[1，2]。

1.2血清前白蛋白（PAB）檢測 PAB為一負性急性時相反應蛋白，主要由肝臟合成，半衰期1.9d。黃浩等人研究結論顯示：PAB與病死率成負相關，與病情嚴重程度一致，且檢測簡單易行，可以敏感特異的反應肝臟合成功能，將它作為肝臟功能損傷與恢復指標較ALB、ALT、PT等更敏感和特異[3，4]。肝硬化患者的血清PAB水平在發(fā)病初期都已經發(fā)生明顯改變，而其他指標此時幾乎還沒有發(fā)生改變或變化非常小。因此，血清PAB是反映肝功能損害程度比較敏感的指標，對肝硬化的早期診斷及療效監(jiān)測具有重要臨床意義[5]。

1.3膽汁酸（TBA）檢測 TBA是膽固醇經肝細胞代謝的一種內源性有機陰離子，經膽汁入小腸，行肝腸循環(huán)。肝細胞損傷可以引起膽汁代謝紊亂。肝病患者肝功能減低或門體分流使肝細胞對TBA的攝取及清除減少， 同時肝內膽-血屏障結構損害， 使血清TBA升高[6，7]。閆明先等[8]研究認為TBA 比總膽紅素更能敏感地反映肝實質損害。

1.4動脈血酮體比率（AKBR）測定 AKBP可以反映肝臟線粒體氧化磷酸化狀態(tài)，是反映肝細胞線粒體能量代謝的敏感指標[9]。①其值的下降反映肝臟基礎能量途徑和肝臟解毒能力的損害。②與患者手術耐受性有關，Ozawa認為AKBR≥0.7時，能耐受任何手術；0.4移植肝功能， 動態(tài)檢測還可早期發(fā)現(xiàn)肝動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥。

1.5假性膽堿酯酶（BuCHE） 它是一類催化?；憠A水解的酶類，主要由肝臟合成，反映肝實質合成蛋白的能力。各種肝病時，病情越差，血清BuCHE 活性越低，持續(xù)降低無回升跡象者多預后不良，能比較靈敏、穩(wěn)定地反映肝臟的合成功能，且不受輸血或血漿蛋白等治療的影響，與Child 分級及其他酶學指標聯(lián)合檢測能更好幫助肝硬化失代償期患者在選擇手術及介入治療時的適應癥選擇，亦可用于肝膽疾病的鑒別診斷。王冀琳[11]研究發(fā)現(xiàn)，當CHE活性在3500U/L時，作為早期肝硬化診斷指標的靈敏度和特異性分別為89%和95%。

2呼氣試驗

外源物質（底物）進入體內，由肝臟代謝和轉運，由呼吸系統(tǒng)排出，檢測此種物質。底物可以被標記上13C或者14C，通過檢測呼氣中13C或者14C的含量和速率來反映肝臟功能。這類方法具有無侵害性、高靈敏性、高特異性、實時動態(tài)檢測等優(yōu)點，以下為較為常用的兩種呼氣試驗。

2.1氨基比林呼氣試驗（ABT） ABT應用最早最多，反映肝臟細胞色素P450酶的功能。肝硬化患者ABT值明顯降低， 隨肝臟損害的加重，ABT值下降越明顯[12，13]。若結合臨床生化指標， 能提高Child-Pugh分級對肝衰竭死亡診斷的精確性。在肝移植領域， 每日監(jiān)測受體的ABT， 能較其他肝功能檢查更好地預測急性排斥反應。

2.2嘧噻西啶呼氣試驗（MBT） 13C-嘧噻西啶經肝臟微粒體內的氧化酶系CYP1A2作用下呼氣13CO2。13CO2含量的多少與肝臟氧化酶系活性密切相關，因而可通過測定呼出速13CO2率和呼出量來反映肝細胞的損傷情況和儲備功能。嘧噻西啶在被給予后即經血液循環(huán)進入肝臟到達幾乎所有功能正常的肝細胞，所以13C-MBT能夠比常規(guī)血液肝功能檢查更及時地反映肝功能狀況，與肝穿相比，它更能反映整體肝細胞損傷和肝臟儲備功能狀況[14]。

隨著呼氣質譜儀的推廣應用，呼氣試驗將為臨床診療工作和肝病患者預后判斷提供更多的可靠依據(jù)。但其作為反映肝臟儲備能力的手段也存在其局限性，如高齡、吸氧，吸煙，燒烤食物和某些藥物等[15]。

3吲哚氰綠試驗（ICG）

吲哚氰綠是一種合成的紅外感光深藍綠色染料，副作用極少，其靜脈注射后高選擇性的被肝細胞迅速攝取，不參與肝腸循環(huán)與生化轉化， 亦不經腎臟等排泄。當肝硬化時肝血流量不足及肝細胞數(shù)量和（或）肝細胞數(shù)量減少，導致運輸?shù)礁闻K的ICG量下降及肝細胞攝取ICG的能力減低，使ICG在血中滯留的時間相對延長[16]。國內戴朝六[17]提出了根據(jù)ICGR15和Child-Pugh分級確定肝切除術式和范圍的標準。

ICG具有微創(chuàng)、簡便、實時、快速等特點。但有自身的局限性，如任何影響肝臟血流量的因素、膽汁排泄障礙及一些會導致比色誤差的因素，都會對結果產生影響，此時就無法準確反映肝臟儲備功能[18]。

4利多卡因代謝試驗（MEGX）

利多卡因經血流首過肝臟時，大于70%的藥物被肝細胞攝取，經肝細胞色素P450酶代謝生成產物MEGX。它的生成主要反映： ①肝細胞代謝能力的強弱；②有代謝功能的肝細胞數(shù)量多少；③肝臟血流量的多少以及側支循環(huán)的程度。因其準確快捷的特點，在國外被推崇為\"長期尋找定量測定肝儲備功能的終極試驗\"。它可以精確反映正常肝細胞儲備功能以及不同程度肝細胞損害，認為是唯一與組織學一致的新的肝功能定量試驗[19]。

國內外應用于以下領域：①作為終末肝病患者肝儲備功能的檢測指標并以之為標準決定等待接受肝移植術的先后順序；②選擇合適的移植肝的供體； 若供肝MEGX ≥50μg/L ，移植后受者的存活率高并能排除最危險的原發(fā)性無功能的供肝[20]。③監(jiān)測移植肝的功能；④預測ICU重?；颊甙l(fā)生多器官功能衰竭及預后的指標；⑤慢性肝炎、肝硬化等疾病診斷及預后判斷的敏感指標；⑥肝臟圍手術期評價手術風險及判斷預后。

5影像學檢查

5.1 CT 顯像技術 CT已被認為是測量肝臟體積的金標準，有研究根據(jù)CT形態(tài)學改變將肝硬化劃分為輕、中、重度三級，并同時與Child-Pugh分級進行相關性分析，結果表明，肝功能Child分級與肝硬化CT形態(tài)學分級顯著相關（r=0.891，P=0.001）[21]。

CT一方面能客觀反映肝臟的大小和肝實質的容量，評價患者肝臟對手術的承受能力，指導臨床選擇合適的手術方式，具有重要的臨床應用價值。另一方面，肝臟血流灌注的減少， 可引起血流與肝細胞間的交換減少并最終導致肝臟功能的損害。通過對肝臟CT灌注成像技術可測定血流灌注參數(shù)， 使肝臟影像學表現(xiàn)與肝臟功能改變有機地結合，可間接反映肝臟的血流灌注狀況。近年來，CT灌注成像技術受到廣泛關注，原因在于它不僅可以發(fā)現(xiàn)病變和鑒別病變性質，而且對于早期發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)形態(tài)學變化而僅有血液動力學改變的病變有重要意義[22]。

總之，肝臟CT成像技術在判斷肝硬化肝臟儲備功能方面能夠兼顧形態(tài)和功能二者， 且具有客觀、定量的優(yōu)點， 因此有可能成為肝硬化肝臟儲備功能有效的評估手段， 值得臨床進一步研究。

5.2 MRI在肝臟儲備功能檢測的應用 MRI測量肝臟體積的方法類似于CT，與CT相比，MRI對軟組織分辨率更高，因此成像后對肝臟邊界形態(tài)的描記將更為清晰、準確。此外MRI在不同操作者間產生的誤差極小，機器所產生的系統(tǒng)誤差也較CT及超聲小，可重復性也優(yōu)于二者，且沒有X射線輻射傷害，易于為患者接受。Ryeom等[23]實驗結果顯示MRI測得的肝臟體積絕對誤差<8%，與標準值相關性達到0.9994。但是，MRI同樣也存在因患者的呼吸而產生的測量誤差。

6侵入性檢查

①門靜脈壓力測定（PVP） 門靜脈壓力是反映肝血流動力學的標準指標，超生引導經皮門靜脈穿刺測壓法較為準確，變異性小，數(shù)據(jù)穩(wěn)定。PVP與Child分級成正相關，PVP（Kpa）<2.41、2.41～3.09、>3.10，分別對應Child分級A、B、C級[24]。② 肝臟活組織檢查：肝臟活檢是反映肝臟儲備功能準確指標，結合其他指標，可增加準確性。但卻難以準確反映整體肝臟功能，患者亦難以接受。

7綜合評分系統(tǒng)

7.1 Child-Pugh評分 近40年以來，Child-Pugh評分一直被認為是肝功能分級的金標準，其內容包括：白蛋白、血清總膽紅素、腹水、肝性腦病、凝血酶原時間。每項變量評1～3分，五項分值相加，根據(jù)患者的總積分值將肝功能分為A、B、C三個等級，即Child-Pugh A級：5～6分；Child-Pugh B級：7～9分；Child-Pugh C：10～15分，分數(shù)越高代表病情越重，對肝硬化患者的治療提供了較為實在的參考。但Child-Pugh分級準確性欠佳，易受主觀因素影響。例如在肝病治療中常需要輸入白蛋白、血漿、維生素K-1等成分，容易干擾上述成分的真實數(shù)值，從而影響到相應Child分級評分的意義。因此Huo等[25]提議Child-Pugh 評分中增加D級，以進一步提高肝功能評估的準確性。

7.2終末期肝病模型（ Model forend-stage liver disease，MELD） 2001年Kamath等建立了此評價體系，公式為3.8×ln膽紅素（mg/dl）〕+11.2×ln（INR）+9.6×ln〔肌酐（mg/dl）〕+6.4×（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）。此作為一個新的評價體系有明顯優(yōu)勢，可預測肝硬化伴并發(fā)癥患者的預后，并在一定程度上可預測其發(fā)生并發(fā)癥的風險，亦可用于評估肝硬化患者行非移植手術 及肝切除后死亡的風險[26]。

此模型優(yōu)勢如下： ①更科學，評分中的3個變量應用統(tǒng)計學方法篩選得出；②更客觀，評分中3個變量由客觀的生化指標構成，有著良好的統(tǒng)計學和臨床上的可靠性；③更穩(wěn)定，評分用INR 取代了PT，而INR 在不同實驗室測定結果差異很小，可比性強；④更合理，評分取值范圍寬廣，能在同級別的患者上進一步加以區(qū)分，使制訂的治療方案更合理，對病情的嚴重程度作出細致的劃分。

綜上所述，肝臟儲備功能的評估是指導肝臟疾病診斷和治療的重要依據(jù)，其方法繁多，但由于肝臟功能復雜，影響因素較多，具體疾病機制尚未完全明了， 故肝臟儲備功能的精確評估還有待不斷完善，在臨床應用過程中， 尚須根據(jù)患者的實際情況， 參考肝臟生化指標、肝功能分級、定量肝功能試驗， 以及影像學檢查等進行綜合評估，以便進一步客觀、準確、真實、有效地評價肝功能，更好地指導臨床應用。

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編輯/申磊