下肢止血帶使用時間對組織代謝及血流動力學影響的研究

摘要：目的 探討下肢使用氣壓止血帶的不同時間對組織代謝和血流動力學的影響。方法 選擇60例下肢使用氣壓止血帶時間較長的手術(shù)患者，每次充氣60 min后放氣10 min，于術(shù)前、每次止血帶放氣后10 min監(jiān)測患者血壓、心率，檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB），統(tǒng)計分析患者使用止血帶1 h、2 h、3 h、>3 h的局部表現(xiàn)和感覺情況。結(jié)果 使用止血帶>3 h有21.1%的患者出現(xiàn)止血帶局部不適；使用止血帶1 h放氣10 min后，平均動脈壓（MAP）、心率、PT、TT和FIB與術(shù)前基礎值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；使用止血帶2 h放氣10 min后，MAP、心率與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），PT、TT和FIB與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義；使用止血帶3 h，放氣10 min后，心率與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），MAP、PT和FIB與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；使用止血帶>3 h放氣10 min后，MAP、心率、FIB、PT、TT與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 使用止血帶時間越長引起肢體缺血而導致的血流動力學和代謝的改變越明顯。

關鍵詞：下肢手術(shù)；止血帶；止血時間；組織代謝；血流動力學

從1886年埃斯馬赫發(fā)明的橡皮管止血帶到現(xiàn)在電腦氣壓止血帶等各種自動氣壓止血帶的問世與臨床應用，止血帶在術(shù)中提供無血的清晰視野、減少出血等大大方便了骨科手術(shù)的操作，但止血帶壓力過大[1]、止血帶綁扎方法的選擇[2]均可引發(fā)止血帶副損傷的發(fā)生，教科書上建議下肢使用止血帶時間不要超過5 h[3]。本研究探討止血帶的使用時間對血流動力學及組織代謝的影響，為臨床使用止血帶時間提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月～2012年6月在我院擇期行下肢手術(shù)時間較長但不超過4 h的患者60例，其中男39例，女21例；骨折復位內(nèi)固定23例，單膝關節(jié)探查7例；年齡24～60歲，無心、肺、肝、腎等系統(tǒng)功能障礙及無止血帶使用禁忌證的患者。

1.2方法

1.2.1干預方法 ①患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，在上肢建立靜脈通路后，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，麻醉后由麻醉師行頸靜脈穿刺置管，以便術(shù)中采取標本檢測。②采用廣州市今健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的JS-827電腦氣壓止血帶，先用紗布平整地在大腿根部或大腿上1/3處環(huán)繞2 w，寬度越過止血帶的兩側(cè)各1～2 cm。再將規(guī)格為10 cm×85 cm止血帶氣囊中的空氣排盡后，綁在肢體上，用紗布繃帶將氣囊綁緊，以免氣囊因充氣時膨脹而滑脫，最后將保護墊卷起覆蓋于氣囊之上。使用止血帶的壓力為450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每次充氣60 min后放氣10 min。

1.2.2觀察內(nèi)容 分別于術(shù)前及每次放氣后10 min記錄血壓和心率；放氣后10 min從頸靜脈置管處抽取靜脈血，測定凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。采用Dade Behring Marburg公司生產(chǎn)的試劑和Sysmex CA-500全自動血液分析儀測定PT、TT、FIB。手術(shù)過程中記錄患者上止血帶部位感覺情況，松止血帶后觀察上止血帶部位有無水皰等。

1.2.3統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析采用SPSSl3.0軟件處理，統(tǒng)計分析患者使用止血帶1 h、2 h、3 h、>3 h時上止血帶局部表現(xiàn)和感覺以及心率、血壓、PT、TT、FIB變化；采用t檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1止血帶使用不同時間段患者肢體不適感比較 60例止血帶使用時間不超過2 h，患者無明顯不適；59例使用時間超過2 h，有12.4%的患者出現(xiàn)止血帶局部不適；56例使用時間超過3 h有21.1%的患者出現(xiàn)止血帶局部不適，有1例患者出現(xiàn)水皰。

2.2術(shù)前與松止血帶后平均動脈壓（MAP）、心率、PT、TT、FIB比較 使用止血帶1 h，放氣10 min后，MAP、心率、PT、TT和FIB與術(shù)前基礎值比較均無明顯變化；使用止血帶2 h，放氣10min后，MAP、心率與術(shù)前比較有差異，PT、TT和FIB與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義；使用止血帶>2 h，放氣10 min后，心率與術(shù)前比較有統(tǒng)計學意義，MAP、PT和FIB與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義；使用止血帶>3 h，放氣10 min后，MAP、心率、FIB PT、TT與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學意義，見表1。

3討論

在本研究中，有56例患者使用止血帶>3 h，手術(shù)過程中使用壓力為450 mmHg，而且使用時間≤1 h/次，局部襯墊平整，隨著止血帶使用時間延長，止血帶局部出現(xiàn)酸脹不適感發(fā)生率越高，這是因為肌肉處于長時間缺血缺氧狀態(tài)時肌糖原經(jīng)過丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸積存于肌肉內(nèi)，乳酸在肌肉內(nèi)大量堆積，會刺激肌肉中的化學感受器產(chǎn)生興奮，興奮傳至大腦皮層，使人產(chǎn)生酸痛的感 覺[4]。

骨科大手術(shù)后是發(fā)生深靜脈血栓形成的重點人群[5]，隨著止血帶使用時間的延長，血壓下降，心率加快，PT、TT、FIB等均發(fā)生改變，處于低氧或無氧狀態(tài)的肢體，無氧代謝增加和血管內(nèi)皮細胞內(nèi)纖維蛋白溶解酶原激活因子大量釋放，使體內(nèi)的纖溶一抗纖溶系統(tǒng)破壞和血管通透性增加，而FIB可使血液黏度增高，紅細胞聚集增高，血小板聚集增高，從而使血液處于高凝狀態(tài)。

在本研究中，使用止血帶的時間超過3 h時，PT、TT、FIB的改變與術(shù)前比較有明顯的差異，提示手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的幾率增加。

參考文獻：

[1]曾月英.自動氣壓止血帶不同保護墊與充氣時間對患者皮膚的影響[J]國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，12（9）：75.

[2]王良榮，熊響清，金立達，等.止血帶應用對下肢手術(shù)患者心、肝腎功能的影響[J]醫(yī)學研究雜志，2012，41（4）：89-91.

[3]周秀華，張靜.急危重癥護理學[M]第2版.人民衛(wèi)生出版社，2006：202.

[4]李淑賢，李紅艷，?？巳?全麻行下肢骨科手術(shù)止血帶對患者血壓和心率的影響[J]河南大學學報（醫(yī)學版），2011，30（3）：188-189.

[5]唐輝，齊保闖，徐永清.骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的研究進展[J]中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（1）：84-86.

編輯/肖慧