非侵入性藥物治療方法成功治愈外傷性眼內(nèi)炎

摘要：目的 評價非侵入性藥物治療方法治愈外傷性眼內(nèi)炎的可行性。方法 回顧2013年1月～12月我院收住確診為眼內(nèi)炎，局部及全身應(yīng)用抗生素非侵入性藥物性治療外因性眼內(nèi)炎14例14眼，平均38歲，致病因素均為眼球穿通傷后。結(jié)果 隨訪4～8月，平均6月，14眼炎癥均得到控制。矯正視力均有不同程度的提高，指數(shù)11眼，提高至0.05以上3眼。結(jié)論 非侵入性藥物治療對于外傷性眼內(nèi)炎有一定療效。

關(guān)鍵詞：眼內(nèi)炎；眼感染/治療；非侵入性藥物治療

眼內(nèi)炎是眼球穿通傷、內(nèi)眼手術(shù)、內(nèi)源性感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其對于眼球穿通傷的患者經(jīng)常是患者視力喪失甚至眼球摘除的原因。目前主要采取玻璃體切除和玻璃體腔注藥治療眼內(nèi)炎。但對于炎癥反應(yīng)僅局限在眼前段，玻璃體無明顯混濁，眼底無血管炎病變的外因性眼內(nèi)炎患者可以采取局部及全身應(yīng)用抗生素非侵入性藥物治療，眼內(nèi)炎得以治愈。我院2006年通過非侵入性藥物方法成功治愈外傷性眼內(nèi)炎14例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～12月我院收住確診為眼內(nèi)炎患者45例45眼。予以單純玻璃體腔注藥18例18眼，予以玻璃體切割聯(lián)合玻璃體注藥13例13眼，局部及全身應(yīng)用抗生素非侵入性藥物性治療14例14眼。其中男13例13眼，女1例1眼。年齡6～74歲，平均38歲，其中10歲以下兒童2例。致病因素：均為眼球穿通傷后，穿通傷部位均局限于眼外傷分區(qū)一區(qū)，均未累及眼后段。致傷時間：5～480h。傷后行角膜清創(chuàng)縫合13眼，角膜傷口自行閉合1眼。其中1例為角膜穿通傷清創(chuàng)縫合術(shù)后20d出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥狀。前房滲出物培養(yǎng)陽性8例，均為革蘭氏陽性球菌。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 明確眼部外傷史，視力驟降、畏光、流淚、劇痛等癥狀及結(jié)膜充血，角膜水腫，前房混濁或積膿，玻璃體混濁，前房滲出物涂片，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。

1.3非侵入性藥物治療的適應(yīng)證 首診時患者角膜傷口閉合好，并且眼球傷口均位于眼外傷分區(qū)第一區(qū)，未傷及晶狀體，晶狀體囊膜及懸韌帶完整，未破壞眼球前后段天然屏障，眼后段相對安靜，眼B超示玻璃體輕度混濁，眼底可窺及紅光反射，視力光感以上，可以在密切觀察下先行非侵入性藥物治療。

1.4方法 確診為眼內(nèi)炎后予以前房滲出物送檢，因外傷性眼內(nèi)炎病原菌較復(fù)雜，在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未知前局部應(yīng)用廣譜抗生素眼藥水頻繁滴眼（1次/15～30min）如可樂必妥眼水加妥布霉素眼水，疑為真菌感染的聯(lián)合抗真菌藥物如普芬眼水，為控制眼部炎癥反應(yīng)予以局部滴用糖皮質(zhì)激素類及非甾體類抗炎眼水（典必舒眼水1次/h頻繁滴眼、普拉洛芬眼水或迪非眼水4次/d滴眼），阿托品眼水?dāng)U瞳，防止虹膜粘連。全身應(yīng)用廣譜抗生素如克林霉素或頭孢唑林鈉靜脈滴注，后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。在充分應(yīng)用抗生素同時，全身予以糖皮質(zhì)激素協(xié)助控制眼部炎癥反應(yīng)，減少細(xì)菌毒素對眼部的進(jìn)一步損害。用藥2～3d患眼前房滲出或積膿逐漸吸收，眼部炎癥好轉(zhuǎn)，局部眼水滴眼次數(shù)可酌情減少。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國外有關(guān)眼內(nèi)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]，炎癥控制，治療后矯正視力大于0.05為有效，矯正視力大于0.1為顯效。

2結(jié)果

2.1炎癥控制情況 隨訪4～8個月，平均6個月，4眼炎癥均得到控制，前房和玻璃體無滲出或積膿，眼底可窺見。

2.2視力恢復(fù) 炎癥控制后，矯正視力均有不同程度的提高，指數(shù)11眼，（提高至）0.05以上3眼。

3討論

眼內(nèi)炎常見感染途徑的眼外傷和內(nèi)眼手術(shù)后，內(nèi)源性感染比較少見。眼內(nèi)炎的診斷，首先依據(jù)其臨床癥狀，如視力突然下降、劇痛、畏光、流淚等癥狀和眼部充血、水腫，房水混濁或積膿，及眼內(nèi)黃色反光等。最有價值和最可靠的辦法是眼內(nèi)液的微生物學(xué)檢查。包括抽取前房水、玻璃體作細(xì)菌涂片及細(xì)菌培養(yǎng)檢查，以確定眼內(nèi)炎的病原性質(zhì)。Rousey等（1982）報導(dǎo)前房抽吸液的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率要比玻璃體陽性率低，因此當(dāng)臨床疑為感染性眼內(nèi)炎時，雖房水培養(yǎng)陰性，也不能排除感染性眼內(nèi)炎的可能性。本4個病例均具有眼球穿通傷病史，傷后5～480h出現(xiàn)視力突然下降，畏光流淚，眼紅眼痛等癥狀，首診時專科檢查結(jié)膜充血明顯，角膜水腫，房水混濁，前房滲出甚至積膿，玻璃體輕度混濁，前房滲出物細(xì)菌培養(yǎng)陽性2例，符合眼內(nèi)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以確立眼內(nèi)炎的診斷，而不僅僅是眼外傷后無菌性炎癥反應(yīng)。前房滲出物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高的原因為：①取材前已用過抗生素；②取材較局限，未取到帶菌標(biāo)本；③由于實驗室技術(shù)限制，對某些菌種未能進(jìn)行培養(yǎng)。

眼內(nèi)炎的治療包括全身局部應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素，玻璃體腔注藥和玻璃體切割術(shù)等各種治療方法。原則上，感染性眼內(nèi)炎一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)。但對于病原體毒力弱，炎癥反應(yīng)僅局限于眼前節(jié)，玻璃體輕度混濁，眼底可窺視的病例可采用局部抗生素頻繁滴眼，全身應(yīng)用敏感抗生素及激素非侵入性藥物治療，暫且不予以玻璃體腔注藥及玻璃體切割。本文觀察的14例傷眼，損傷部分均局限于眼外傷分區(qū)一區(qū)（即角膜，未累及角鞏緣和鞏膜），傷口小，對合整齊，傷后一期及時予以處理（13例行角膜清創(chuàng)縫合，1例角膜傷口自行閉合），未傷及晶狀體，晶狀體囊膜及懸韌帶完整，眼球前后節(jié)天然屏障沒有破壞。實驗證實，完整的晶狀體囊能阻止感染從前房向玻璃體腔擴散[3]。入院時眼B超顯示：玻璃體輕度混濁，說明損傷未累及眼后段，這些都提示可先行非侵入性藥物治療。有人認(rèn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及色素細(xì)胞間的緊密連接形成的血眼屏障作用及玻璃體的凝膠狀態(tài)，藥物經(jīng)肌肉、靜脈或結(jié)膜，在眼內(nèi)尤其是玻璃體內(nèi)難以達(dá)到有效濃度。但當(dāng)眼球因穿通傷導(dǎo)致葡萄膜炎或眼內(nèi)炎時，血-眼屏障已破壞，對藥物的抵抗作用會明顯降低，使某些原來不能透過的藥物得以透過，從而提高了眼內(nèi)藥物濃度。尤其是局部抗生素及激素眼藥水頻繁滴眼，可使病變區(qū)獲得高濃度藥物的直接作用，提高療效[4]。

本14例病例通過局部抗生素頻繁滴眼，全身應(yīng)用敏感抗生素及激素非侵入性藥物治療，2～3d后，患眼前房滲出或積膿逐漸吸收，眼部炎癥反應(yīng)減輕，用藥后7d眼內(nèi)炎癥基本控制，出院后隨訪4～8個月，平均6個月，4眼炎癥均完全消退，矯正視力均有不同程度的提高，指數(shù)11眼，提高至0.05以上3眼。說明對于眼內(nèi)炎輕癥患者，這種非侵入性藥物治療是可行的?？蓵翰恍胁Ａw注藥及玻璃體切割，畢竟這些侵入性的治療手段勢必會干擾眼后段的結(jié)構(gòu)的完整性，將病原菌帶入眼后段。再者，玻璃體是天然的培養(yǎng)基，眼內(nèi)適宜的溫度等條件有利于細(xì)菌的繁殖，進(jìn)而引起全眼球炎。當(dāng)然，玻璃體注藥和玻璃體切割本身也是治療眼內(nèi)炎的有效手段，但對于輕癥患者，如能通過非侵入性藥物治療控制炎癥，就可以避免玻璃體注藥和玻璃體切割引起的并發(fā)癥，例如：玻璃體注藥可對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性，玻璃體切割手術(shù)并發(fā)癥同一般的玻璃體手術(shù)并發(fā)癥相似，唯視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率高達(dá)21.7%（單純玻璃體切割者5%），而且手術(shù)復(fù)位成功率低[5]。所以對于一些確診為外傷性眼內(nèi)炎，眼部炎癥反應(yīng)局限于眼前段，晶狀體囊膜完整，玻璃體輕度混濁，眼底可窺見的病例，可考慮給予非侵入性藥物治療，眼部炎癥得以消退。但必須在具備玻璃體切割手術(shù)條件下對某些患者采用非侵入的治療，一旦發(fā)現(xiàn)眼部炎癥無法有效控制，需及時行玻璃體切割手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈麗君，王勤美，楊杰.玻璃體腔注藥治療外因性眼內(nèi)炎[J].眼視光學(xué)雜志，2002，4（3）：181-182.

[2]Endophthamitis Vitrectony Study Group. Results of the endophalmitis vitrectomy study：a randomized trial of immediate vitrectomy and intravenous antribiotics for treatment of postopereative bacterial endophthalmitis「J」.Arch Ophthalmol，1995，113：1479.

[3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.

[4]陳祖基.實用眼科藥理學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1993：25.

[5]陳欽元.眼內(nèi)炎[J].玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)，2000，29：369.

編輯/孫杰