閉合性單純腸系膜損傷的診治體會

摘要：目的 探討腹部閉合性損傷中單純腸系膜損傷的診斷手段及治療方法。方法 回顧性分析本院2009年1月～2012年4月共收治的14例閉合性單純腸系膜損傷的臨床病例資料。結(jié)果 本組13例患者經(jīng)手術(shù)治療，保守治療1例，手術(shù)組患者切口感染2例，炎性腸梗阻1例，全組無死亡病例。結(jié)論 對系膜破裂型腸系膜損傷應(yīng)早期手術(shù)治療，系膜血腫型應(yīng)密切觀察病情變化及必要的輔助檢查防止誤診及漏診的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷；腸系膜損傷；診斷；手術(shù)

中圖分類號：R641，R657.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

腹部閉合性損傷中腸系膜損傷較為少見，且多合并腹腔內(nèi)其它臟器的損傷，單純腸系膜閉合性損傷因缺乏典型的癥狀、體征，早期診斷困難，易發(fā)生誤診、漏診。按損傷程度可將腸系膜損傷分為系膜破裂出血型及系膜血腫型，見圖1、圖2，系膜破裂出血型傷后即可因腸系膜血管破裂出血導(dǎo)致低血容量性休克，系膜血腫型可出現(xiàn)繼發(fā)性腸缺血、壞死、穿孔等嚴(yán)重后果，故對腸系膜損傷的早期診斷、及時治療非常重要。2009年1月～2012年4月中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院共收治腹部閉合性損傷患者468例，其中單純腸系膜損傷14例，占2.99%，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組14例，男10例，女4例，年齡15～78歲，平均年齡50.2歲，發(fā)病至就診時間：系膜破裂出血型1～4 h，平均2.5 h，系膜血腫型2～84 h，平均37.6 h，發(fā)病至手術(shù)時間：系膜破裂出血型：2～4.5 h，平均3.6 h，系膜血腫型4～73 h，平均35.7 h。致傷原因：墜落傷2例、車禍傷8例，擠壓傷3例、踢打傷1例。13例患者接受手術(shù)治療，術(shù)中見系膜破裂型10例，出血量500～3500ml，系膜血腫型3例，均有腸缺血、腸壞死表現(xiàn)。

1.2術(shù)前檢查情況 本組患者均經(jīng)腹部螺旋CT檢查，腹腔積液11例，提示腸系膜損傷8例，有腸梗阻表現(xiàn)4例；腹部超聲檢查9例，腹腔積液8例，腹腔包塊1例，腹腔診斷性穿刺11例，陽性9例，其中抽取不凝血8例，血性液1例。

1.3方法 本組13例患者接受手術(shù)治療，系膜破裂型中3例行系膜血管結(jié)扎、系膜修補(bǔ)術(shù)，7例行小腸部分切除、系膜修補(bǔ)術(shù)；系膜血腫型患者中3例手術(shù)治療，均行小腸部分切除術(shù)，1例患者保守治療，1 w后復(fù)查CT見血腫縮小，見圖3、圖4。

2結(jié)果

術(shù)后切口感染2例，炎性腸梗阻1例，對癥治療后好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

3討論

腸系膜損傷約占腹部閉合性損傷的2.5%[1]，而國外資料顯示腸系膜損傷占腹部閉合性損傷的1%左右[2-3]，腸系膜損傷包括系膜破裂出血型和系膜血腫型2種。系膜破裂出血型傷后即有腹腔內(nèi)出血，有類似于腹腔實質(zhì)臟器損傷的臨床表現(xiàn)；而系膜血腫型早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)及有效的檢查手段，①患者因癥狀輕而延誤就診時間，本組一例傷后3 d就診；②患者來診時體征不重，且缺乏理化檢查結(jié)果支持而漏診，后期系膜內(nèi)血腫逐漸增大，系膜壓力升高，相繼出現(xiàn)腸系膜靜脈、動脈的血運障礙，出現(xiàn)腸缺血、壞死、穿孔的臨床表現(xiàn)，更有甚者還可出現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)。

系膜破裂出血型早期以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，本組10例，就診及入院手術(shù)治療時間較早（1～4 h），傷者腹痛癥狀不重，腹膜炎體征也不典型，本組9例患者出血量>800 mL，伴有低血容量性休克的臨床表現(xiàn)。系膜血腫型腸系膜損傷早期除外傷部位腹痛外無特異性體征，致使少數(shù)患者傷后未能及時就診，本組1例患者傷后3 d來診，經(jīng)再三追問病史，患者才確認(rèn)有腹部外傷史。腹痛、腹脹是本組4例系膜血腫型患者的首發(fā)癥狀，傷后早期患者無明顯腹膜炎體征。觀察期間應(yīng)密切觀察腹部體征，動態(tài)的腸鳴音檢查可做為腸系膜損傷的一個重要觀察指標(biāo)，因腸道連續(xù)性未破壞腸系膜損傷早期多可聞及腸鳴音，隨著系膜內(nèi)血腫、系膜靜、動脈受壓導(dǎo)致腸管缺血、壞死及腹腔滲液增多至腸鳴音逐漸減弱、消失，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死時，腹脹進(jìn)行性加重，嚴(yán)重的腹脹有時可掩蓋腹膜炎體征。密切觀察病情變化在腸系膜損傷中十分重要，連續(xù)的、細(xì)致的腹部體檢同樣可以了解早期病情的變化[4]。腹部CT檢查對腸系膜損傷有較高的準(zhǔn)確性及靈敏度[5]，有以下征象者應(yīng)該考慮腸系膜損傷的存在：①腹腔內(nèi)積液，特別是存在于腸曲間的積血和游離液體多提示腸系膜有損傷，見圖5，而肝或脾等實質(zhì)臟器損傷所致的腹腔積血一般聚集于膈下間隙、結(jié)腸旁溝或盆腔內(nèi)，而很少聚集在腸曲之間；②腸系膜脂肪內(nèi)滲出，表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi)有條狀高密度影，見圖5；③腸系膜內(nèi)血腫，見圖3、圖4；④網(wǎng)膜囊血腫，見圖6。此外腹部超聲和診斷性腹腔灌洗被廣泛應(yīng)用于腹部閉合性損傷患者的診斷，并在腸系膜損傷的診斷中有較高的價值[3]。本組所有患者均經(jīng)腹部螺旋CT檢查，腹腔積液11例，提示腸系膜損傷8例，有腸梗阻表現(xiàn)4例，腹部超聲檢查9例，腹腔積液8例，腹腔包塊1例，腹腔診斷性穿刺11例，陽性9例，其中抽取不凝血8例，血性液1例。

對于腹部損傷腹腔穿刺抽到不凝血，而腹部超聲或CT檢查又未發(fā)現(xiàn)有明確的肝、脾實質(zhì)性臟器破裂的征象，僅僅提示有\(zhòng)"腹腔積液\"的患者，除了應(yīng)考慮肝、脾等實質(zhì)性臟器破裂外，還應(yīng)想到腸系膜損傷的可能，因腸系膜血管出血不易自動壓迫止血，即使是小的血管破裂也難以自行止血，保守治療的效果不理想，多需手術(shù)治療[3]。對血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者可選用腹腔鏡探查，對伴有低血容量休克患者在積極補(bǔ)充血容量的同時做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)中遵循先止血，后修補(bǔ)的原則，較小的腸系膜血管斷裂，可縫扎止血，系膜修補(bǔ)，本組3例；對較大系膜血管損傷或系膜撕脫嚴(yán)重的患者為防止術(shù)后腸壞死，在確保不發(fā)生短腸的前提下需行小腸部分切除、系膜修補(bǔ)術(shù)，本組5例；對腸系膜上靜脈主干損傷的患者用5-0無損傷縫線縫合，本組1例，亦有直接結(jié)扎腸系膜上靜脈或應(yīng)用大隱靜脈搭橋的手術(shù)方式。對腸系膜血腫型患者應(yīng)密切觀察腹部體征并行動態(tài)的理化檢查，對疑有腸缺血、壞死的應(yīng)積極手術(shù)治療，對較大的腸系膜血腫型可切開減壓、清除血腫、結(jié)扎損傷血管，如不能確切止血或合并腸缺血、壞死應(yīng)行腸部分切除術(shù)，本組3例患者行腸部分切除術(shù)。早期手術(shù)雖不能減少術(shù)后死亡率，但可減少急性呼吸窘迫綜合征、傷口感染、肺炎、多器官功能障礙綜合征、腹間隔綜合征、腎衰竭、和性腸梗阻的發(fā)生幾率[5]。如無腹膜炎體征、腸鳴音持續(xù)存在的患者可先行保守治療，本組1例系膜血腫型患者經(jīng)保守治療，1 w后血腫明顯縮小，見圖3、圖4，治愈出院。

參考文獻(xiàn)：

[1]黎沾良，盛志勇.腹部損傷.見：吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué)[M].6版（中冊）.北京：人民衛(wèi)生出社，2000：946-970.

[2]Watts DD， Fakhry SM， EAST Multi-Institutional Hollow Viscus injury Research Group. Incidence ofhollow viscus injury in bluntrauma：ananalysis from 275，557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial.J Trauma 2003；54（2）：289-294

[3]Menegaux F， Tresallet C， Gosgnach M， et al. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma：A prospective study.Am J Emerg Med.2006；24（1）：19-24

[4]Chirdan LB， Uba AF， Chirdan OO. Gastrointestinal injuries following blunt abdominal trauma in children.Niger J Clin Pract.2008；11（3）：250-253

[5]Elton C， Riaz AA， Younq N. et al. Accuracy of computed tomography in the detection of blunt bowel and mesenteric injuries.Br J Surg.2005；92（8）：1024-1028.

編輯/肖慧