全髖關節(jié)置換術在股骨頭缺血壞死中的治療作用

摘要：目的 探討在股骨頭缺血壞死癥的治療中采用全髖關節(jié)置換術所取得的臨床療效。方法 隨機選取2009年2月～2012年9月我院收治的診斷為股骨頭缺血壞死的患者60例，采用全髖關節(jié)置換術對全部患者進行治療，并使用Harris髖關節(jié)功能評分系統(tǒng)及X線檢查對療效進行評價。結(jié)果 患者的髖功能術后改善明顯，患肢形狀和長度明顯恢復，且術后未發(fā)生感染、下肢神經(jīng)損傷及假體移位等并發(fā)癥。術后經(jīng)過一段時間康復訓練，患者均可獨立行走，生活自理能力基本正常。結(jié)論 采用全髖關節(jié)置換術您能夠有效的改善股骨頭缺血壞死癥患者的髖功能，臨床效果明顯，并發(fā)癥少，患者生活質(zhì)量得到明顯提高，建議在臨床上進一步推廣。

關鍵詞：股骨頭缺血壞死；全髖關節(jié)置換術；髖功能

股骨頭缺血壞死（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH）是骨科領域常見的難治性疾病，是一種對人類健康造成嚴重威脅的疾病，主要是由于患者股骨頭的血流受到阻斷而引起的一種疾病，又被稱為股骨頭無菌性壞死[1]。股骨頭缺血壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因為皮質(zhì)類固醇的應用及酗酒。作為一種進展性疾病，如不對患者進行及時干預或正確干預，大部分股骨頭缺血壞死癥患者會在出現(xiàn)股骨頭塌陷，在塌陷后的2～4年會逐漸發(fā)展成骨關節(jié)炎，造成關節(jié)殘廢，給患者的正常生活造成極大影響。目前很多患者喜歡口服藥物治療股骨頭壞死，這種治療方法具有價格低、治療便捷等優(yōu)點，但是也存在著明顯的缺點，如：①治療起效慢。壞死是由股骨頭附近血運不暢引起，而口服藥物需通過腸道或肝腎代謝進入血管，由血液循環(huán)輸送到患處，由于血運阻礙，通常需要極長時間才能真正到達病灶部位。②如大量口服止痛類或激素類藥物，雖然解決暫時的痛苦，但極易使病情雪上加霜，導致病情惡化。經(jīng)臨床驗證，對于晚期股骨頭壞死，采用人工關兇置換術會有較好的效果。這種人工關節(jié)置換術，可以糾正患者下肢不等長，改善關節(jié)功能，降低疼痛，以及提高關節(jié)的穩(wěn)定性等。本次研究通過對60例晚期股骨頭缺血壞死患者采用全髖關節(jié)置換術進行治療，并對療效進行觀察分析，旨在為臨床研究提供可靠的證據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2009年2月～2012年9月我院收治的診斷為股骨頭缺血壞死的患者60例，41例男性（48髖），19例女性（21髖），年齡32～67歲，平均年齡為51.2歲，體重52～72kg，平均體重為（61.5±3.2）kg，其中有24（35髖）例患者存在激素使用史，25（26髖）例患者存在長期飲酒史，5（8髖）例患者未發(fā)現(xiàn)有明顯創(chuàng)傷或病史。術前對患者進行雙髖前后位MRI及X線片檢查，采用Ficat法對病情進行分期：7髖Ⅰ期，52髖Ⅱa期，10髖Ⅱb期。8例患者合并有高血壓，7例患者合并心血管系統(tǒng)疾病，4例患者合并糖尿病，5例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病。術前采用Harris評分系統(tǒng)對患者髖功能進行評估，平均評分為（28.1±3.2）分。

1.2 方法 術前對患者合并癥進行針對治療，在合并癥得到控制后對患者進行全髖關節(jié)置換術。術前采用X線檢查以確診股骨頭塌陷情況，并使用模板對患肢的解剖學參數(shù)進行測量以確定假體的尺寸。

對患者行全身麻醉，取側(cè)臥位，患側(cè)朝上。使用外側(cè)入路進行手術，以大轉(zhuǎn)子頂點為中心，延長7cm至遠側(cè)和上后側(cè)進行切入。切開患處的皮膚、皮下筋膜及開闊筋膜，對臀大肌纖維行鈍性分離，然后使用自動牽開器牽引臀大肌使大轉(zhuǎn)子部和臀中肌暴露。之后采用電刀將臀大肌股骨腱止點切斷并松解，輕度內(nèi)旋股骨后，使用電刀沿股骨將外旋肌群、梨狀肌止點及關節(jié)囊切除，然后繼續(xù)松解髖臼上方及股骨上端附著軟組織，并適度輕旋股骨，便于股骨頭脫出髖臼。松解關節(jié)囊，使其完全暴露，距小轉(zhuǎn)子上1.5cm處截骨。使用髖臼銼對髖臼進行磨削，首先使用最小號的髖臼銼，從內(nèi)側(cè)開始磨削但是避免穿透內(nèi)壁。磨削過程中要對深度進行反復檢查以防內(nèi)壁被破壞，在此前提下，將軟骨面全部磨掉，建議多磨深幾毫米以增加髖臼假體的外側(cè)覆蓋程度。磨削髖臼直至軟骨下骨出現(xiàn)均勻滲血。隨后使用最小號的髓腔銼開始擴髓直至髓腔內(nèi)壁達到皮質(zhì)。之后進行假體植入，植入過程中需要注意將假體周圍的骨贅和多余覆蓋去除，在假體安裝前首先使用試模進行復位檢查，假體試模取前傾20°±5°，外傾40°±5°的方向進行植入。在確保假體的包容性、穩(wěn)定性和髖臼的位置及角度滿意后取出試模，用生理鹽水稀釋碘伏對髖臼及髓腔進行沖洗，然后根據(jù)試模的尺寸植入相應的非骨水泥假體。注意將假體柄完整植入髓腔，并使用螺釘2枚進行輔助固定。假體植入并固定完成后，對患肢的長度、髖關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度進行檢查，然后逐層對切口進行縫合，并對關節(jié)腔進行清洗，放置引流管并進行切口的逐層關閉。

術后保持患者外展中立位，避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋及髖關節(jié)屈曲超過90°，術后48h進行6～8d的低分子肝素鈣抗凝皮下注射，以避免形成肢體深靜脈血栓，并進行1w左右的抗生素治療以預防感染。術后2～3d將引流管拔除，術后1個月之內(nèi)主要以外展肌訓練，避免患肢進行任何負重功能訓練，術后3個月以內(nèi)使用扶拐進行部分負重輔助行走，術后3個月進行完全患肢負重鍛煉。

1.3 療效評價標準 術后1年內(nèi)每3個月對患肢進行X線檢查，采用Harris評分對髖功能進行評定，主要包括患肢功能、下肢畸形情況、髖關節(jié)活動范圍及疼痛4個方面。優(yōu)：大于90分；良：80～89分；一般：70～79分；差：小于70分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，對治療前后的臨床綜合評分采用t檢驗進行比較，P<0.05認為差異具有顯著性、

2 結(jié)果

患者術前Harris評分分布為15.2～44.1分，平均為（28.1±3.2）分，60例全為差。術后評分為78.9～96.2分，平均為（84.2±3.7）分，其中52例優(yōu)，5例良，3例一般。術后患者評分較術前有明顯改善，差異具有顯著性（P<0.05）?；颊叩捏y功能術后改善明顯，患肢形狀和長度明顯恢復，且術后未發(fā)生感染、下肢神經(jīng)損傷及假體移位等并發(fā)癥。術后經(jīng)過一段時間康復訓練，患者均可獨立行走，生活自理能力基本正常。

3 討論

股骨頭缺血壞死主要是因為股骨頭的血流受到阻斷而引起的一種骨質(zhì)疾病，通常會引起全身性疾病。多年的臨床研究表明，造成股骨頭缺血壞死的原因很多，比如外力損傷、濫用激素、骨髓異常增生、骨質(zhì)疏松及過量飲酒等多種因素[2]。臨床病理研究顯示，一旦患者股骨頭出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，如果不及時對患者進行有效的干預，對新骨再生和骨頭的吸收排泄功能進行改善[4]，在不久之后就會導致股骨頭塌陷，進而產(chǎn)生繼發(fā)性骨性關節(jié)炎，最后必須進行全髖關節(jié)置換。全髖關節(jié)置換術能夠有效改善患者髖功能，幫助恢復髖關節(jié)的活動范圍，對于要求較大運動量或年輕患者，使用全髖關節(jié)置換術能夠有效的幫助患者早期康復，及恢復關節(jié)功能[3]。

本次研究中，對60例股骨頭缺血壞死患者采用全髖關節(jié)置換術進行治療，采用Harris評分對患者髖功能進行評估。結(jié)果顯示，所有患者術后髖功能較術前均有明顯改善。同時使用X線片對患肢進行檢查，結(jié)果顯示患肢長度、形狀均取得良好恢復，有效的避免 了肢體畸形、短縮的發(fā)生。在全髖關節(jié)置換術術后患者的康復過程中，最重要的是對患者進行有效護理以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。一般來說，在全髖關節(jié)置換術患者最常見的并發(fā)癥為假體脫位和深靜脈栓塞[5]。其中，深靜脈栓塞主要是由于術中對患者血管造成損傷，同時由于患者長期臥床，導致血流緩慢，造成組織代謝產(chǎn)物的大量蓄積，從而對血管內(nèi)皮組織造成破壞，形成栓塞。本次研究中，在術后48h進行6～8d的低分子肝素鈣抗凝皮下注射，取得了顯著的療效，患者術后無1例發(fā)生深靜脈栓塞。假體脫位也是一種常見的術后不良反應，研究顯示，造成假體脫位的主要原因是術中操作不當，如假體安裝角度不當、術中對髖臼的磨削程度不足以及假體安裝時為對周圍骨組織進行完全覆蓋等原因。本次研究中，為避免患者術后發(fā)生假體脫位，在術后保持患者外展中立位，避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋及髖關節(jié)屈曲超過90°，以增加髖關節(jié)周圍的軟組織張力，平衡肌力，保持假體的穩(wěn)定。通過在手術過程中對關節(jié)及創(chuàng)口進行有效的處理，并采取有效的預后治療，本次研究中患者術后均未發(fā)生感染等并發(fā)癥，同時假體安裝穩(wěn)定，未發(fā)生假體脫位等現(xiàn)象。

綜上所述，采用全髖關節(jié)置換術您能夠有效的改善股骨頭缺血壞死癥患者的髖功能，臨床效果明顯，并發(fā)癥少，患者生活質(zhì)量得到明顯提高，建議在臨床上進一步推廣。

參考文獻：

[1]骨與關節(jié)系統(tǒng)調(diào)查班. 特發(fā)性股骨頭缺血性壞死診斷及治療方針[M]. 東京：日本原生省特發(fā)性股骨頭壞死調(diào)查研究分會出版， 2004：4-13.

[2] 蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：157.

[3] 子 榮.股骨頭壞死診斷與治療的專家建議[J].中華骨科雜志，2007，27（2）：146.

[4] Garbuz DS， Xu M， Duncan CP， et al. Delays worsen quality of life outcome of primary total hip arth roplasty[J].Clinical Orthopaedics Related Research，2006，447（1）：79.

[5] 史振才， 李子榮， 張念非， 等. 晚期股骨頭壞死的人工關節(jié)置換術[ J ] . 中國矯形外科雜志， 2005， 13 （ 21） ： 1609-1611.

編輯/王海靜