腹腔鏡手術(shù)治療75例急性膽囊炎的臨床觀察

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎的臨床療效。方法 對收治的75例急性膽囊炎患者，在臍部進(jìn)鏡后首先探查，評估膽囊炎性反應(yīng)程度及與周圍粘連情況，游離膽囊周圍粘連，顯露Calot三角及肝門，實(shí)施順行切除、逆行切除和中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～240 min，平均時(shí)間82 min。67例成功完成LC，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)8例。術(shù)后病理切片均證實(shí)為急性膽囊炎，其中急性化膿性膽囊炎52例，急性壞疽性膽囊炎7例，急慢性膽囊炎16例。腹腔引流管于術(shù)后48～72 h無引流物后拔除。術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均6.5 d。結(jié)論 LC對急性膽囊炎患者是安全可行的，可以作為首選的手術(shù)治療方案。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)新興技術(shù)，20世紀(jì)90年代以來，發(fā)展迅速，現(xiàn)已廣泛用于治療普通外科、婦產(chǎn)科和泌尿科的多種疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laporascopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊良性疾病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"。急性膽囊炎由于局部的炎性水腫，與周圍粘連或膽囊頸部結(jié)石嵌頓等解剖困難因素導(dǎo)致手術(shù)難度增大，并發(fā)癥發(fā)生率高[1]，所以急性膽囊炎曾被列為腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證。隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，更多的研究報(bào)告表明，急性膽囊炎的腹腔鏡治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的急診剖腹膽囊切除術(shù)。我院于2010年12月～2012年12月，對75例急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組75例急性膽囊炎患者，男25例，女50例。年齡18～78歲，平均51歲。均有右上腹痛癥狀，右上腹壓痛明顯。血常規(guī)提示白細(xì)胞升高至（1.2～1.8）×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高至0.84～0.92。發(fā)熱53例，體溫37.4℃～38.5℃。發(fā)病時(shí)間3 d者57例， 3 d～1 w者18例。所有病例均符合選擇標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前擬診為急性膽囊炎，除外肝外膽道梗阻、膽源性胰腺炎等；②無腹部手術(shù)史；③無絕對手術(shù)禁忌證。

1.2方法 臍部進(jìn)鏡后首先探查， 評估膽囊炎性反應(yīng)程度及與周圍粘連情況，游離膽囊周圍粘連，顯露Calot三角及肝門。①順行切除：Calot三角解剖關(guān)系尚清，本組62例。②逆行切除：Calot三角水腫，粘連，解剖關(guān)系不清，此時(shí)可于膽囊壺腹部漿膜逆行分離，解剖出膽囊管，緊靠膽囊壁分離解剖膽囊動脈，膽囊管、膽囊動脈鉗夾切斷后，切除膽囊。在分離和逆切膽囊過程中，始終堅(jiān)持緊貼膽囊壁的原則。本組5例。③中轉(zhuǎn)開腹，8例。所有LC 術(shù)病例術(shù)中均未放置引流。

2結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間30～240 min，平均時(shí)間82 min。67例成功完成LC，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)8例，其中2例膽囊萎縮深陷肝內(nèi)，膽囊三角區(qū)瘢痕粘連；1例有腹部手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重；3例膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重，壺腹部標(biāo)志消失與肝十二指腸韌帶界限不清，2 例出血無法控制。術(shù)后病理切片均證實(shí)為急性膽囊炎，其中急性化膿性膽囊炎52例，急性壞疽性膽囊炎7例，急慢性膽囊炎16例。所有患者術(shù)后靜脈滴注抗生素至體溫、血象正常。術(shù)后次日下床活動，術(shù)后24～48 h腸功能恢復(fù)；腹腔引流管于術(shù)后48～72 h無引流物后拔除，術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均6.5 d。

3討論

LC是有別于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的一項(xiàng)新興手術(shù)方式，它不僅能取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的效果，而且因其創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)成為膽囊手術(shù)的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[2]。在行腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎時(shí)，需正確解剖分離Calot 三角，這是LC 術(shù)成功的關(guān)鍵，可遵循\"從上向下，從右向左，緊貼膽囊粘連，寧傷膽勿傷管\"的原則[1]。由于部分急性膽囊炎合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊積液，膽囊張力大，不易抓持，并使膽囊壺腹貼近膽總管，使操作術(shù)野縮小，可通過適度減壓，使之有利于Calot 三角的顯露和解剖。同時(shí)，在急性炎性反應(yīng)期，Calot 三角因炎性反應(yīng)導(dǎo)致 組織明顯增厚、變脆，或頸部結(jié)石嵌頓時(shí)使Calot 三角變形，造成解剖結(jié)構(gòu)不清，使膽囊管與肝總管、膽總管匯合處不易分辨。但膽囊壺腹解剖標(biāo)志通常存在，可緊靠壺腹部膽囊壁切開漿膜層，再向膽囊管方向逆行分離，膽囊動脈三角區(qū)組織水腫、質(zhì)脆、易撕裂血管；分離時(shí)應(yīng)避免一次性離斷大塊組織；無法確切夾閉血管，導(dǎo)致血管回縮出血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動脈后耐心、小塊地離斷組織，遇到條索狀組織，均應(yīng)想到膽囊動脈存在的可能，應(yīng)予鈦夾處理。若有殘余結(jié)石，應(yīng)設(shè)法取出或小心將其擠入膽囊。同時(shí)，行LC時(shí)若發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連嚴(yán)重、膽管分辨不清、無法制止的大出血、結(jié)石嵌頓于頸部無法通過交替鉗夾試擠入膽囊、大量結(jié)石散落腹腔，疑為膽囊癌等情況時(shí)，應(yīng)積極中轉(zhuǎn)開腹，本組8例患者中轉(zhuǎn)開腹。

此外，行腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎主要包括膽囊息肉、慢性結(jié)石性膽囊炎、慢性膽囊炎等適應(yīng)證[3]。適應(yīng)證的選擇大致可分為3個(gè)階段第一階段相當(dāng)于前幾十例，應(yīng)嚴(yán)格挑選膽囊息肉、單純結(jié)石性膽囊炎，超聲證實(shí)膽囊壁厚4 mm，膽囊與周圍無明顯粘連，以確保前幾十例腹腔鏡膽囊切除術(shù)順利進(jìn)行，無嚴(yán)重并發(fā)癥。第二階段可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證，如萎縮性膽囊炎、膽囊充滿結(jié)石型膽囊炎、膽囊管結(jié)石嵌頓伴膽囊腫大。第三階段可選擇部分膽囊炎或經(jīng)膽囊管、膽總管切開取石。

參考文獻(xiàn)：

[1]王學(xué)文，邱桂剛.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)1080例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2007，22（2）252.

[2]楊榮京.腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的體會（附79例報(bào)告）[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（24） 249.

[3]沈萬川，張麗霞，陳哲，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年人急性膽囊炎中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11529.

編輯/肖慧