重型顱腦損傷的觀察及護理

摘要：目的 分析總結(jié)重型顱腦損傷患者的觀察及護理，探討觀察及護理的措施及方法。方法 在閱讀相關資料的同時回顧性分析總結(jié)我科2013年1～12月收住的38例重型顱腦損傷患者的觀察及護理。結(jié)果 本組有38例患者，通過嚴密的觀察病情變化及精心的護理，除8例因病情危重死亡，2例植物生存狀態(tài)，5例自動出院外，其余患者均治愈或好轉(zhuǎn)。結(jié)論 重型顱腦損傷是一種常見的外科急癥。病情危重，通過及時搶救治療以及科學、精心、合理的護理，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。

關鍵詞：重型顱腦損傷；觀察；護理

近年來，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，重型顱腦損傷疾病呈逐年上升的趨勢。多由交通事故、高空墜落、打傷、重物擊傷、突發(fā)事件以及自然災害引起。其死亡率、致殘率頗高。臨床上以起病急、病情復雜多變、危重、死亡率高為特點。因此，護理人員應及時實施搶救治療及科學、合理的護理，可使患者的治愈率及生存質(zhì)量提高[1]。本文對38例患者實施科學、合理、精心、細致的護理，取得了滿意的效果。現(xiàn)將觀察及護理進行回顧性分析總結(jié)。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2013年1～12月收住重型顱腦損傷患者38例，男性25例，女性13例，年齡在14～85歲。

1.2方法

1.2.1急救護理 重型顱腦損傷的患者發(fā)病急，來勢兇猛，病情危重，變化快。嚴密細致的護理及有效的搶救措施，為搶救贏得時間，挽救患者生命，降低死亡率，起著重要作用[2]。因此，責任護士接到急診室通知后，應做好入院患者的急救準備。備好急救設備（如：氧氣、中心負壓吸引裝置、吸痰管、口咽通氣管、簡易人工呼吸氣囊、氣管切開包、心電監(jiān)護儀、導尿包等）及急救藥品（如：甘露醇、止血藥、升壓藥等）、床單元等。

1.2.1.1保持呼吸道通暢 做好入院評估，患者嘔吐、口腔有血液及異物時或者誤吸，應讓患者頭偏向一側(cè)，并及時清出口腔異物；有舌后墜時給口咽通氣管，保持呼吸道通暢，以防窒息及大腦缺氧，加重腦水腫的發(fā)生。必要時行氣管切開。

1.2.1.2立即建立靜脈通道 重型顱腦損傷患者多伴昏迷、煩躁不安。為了迅速給藥物治療，一般應淺靜脈留置針開通兩條通路。一條通路遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇，一般250ml甘露醇應在30min內(nèi)滴完，以降低顱內(nèi)壓，有效降低顱內(nèi)壓是搶救成功的關鍵，抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流。其余液體速度宜慢，以免加重腦水腫[2]。另一條通路遵醫(yī)囑輸血液、升壓藥等。

1.2.1.3給患者床旁心電監(jiān)護、氧氣吸入、留置導尿。

1.2.1.4術前準備 評估患者，需要手術治療者，應立即做好術前準備，如備皮、備血、急查血常規(guī)、輸血前四項、心電圖檢查等。術前準備的快慢可直接影響到患者的成功搶救率及預后。

1.2.2病情觀察 重型顱腦損傷的患者病情變化快，發(fā)展迅速，患者常表現(xiàn)有較明顯的癥狀，早期表現(xiàn)為意識喪失，逐漸加重，會出現(xiàn)昏迷，伴有明顯的體溫、脈搏、呼吸、血壓的改變[3]。如患者出現(xiàn)\"中間清醒期\"，是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。因此，責任護士應高度關注，嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，為醫(yī)生提供制定正確診療方案的依據(jù)以及爭取最佳的搶救時間，是搶救成功的關鍵。

1.2.2.1意識觀察 重型顱腦損傷的患者多伴有意識障礙，意識障礙的有無及深淺度，時間的長短或發(fā)展過程是分析判斷病情輕重的依據(jù)之一。如患者意識障礙的出現(xiàn)或者加深，提示病情加重，反之則減輕。判斷方法：可通過定時呼喚患者的名字，與患者做簡單的交流，看是否有無反應以及交流過程中回答問題是否切題。如無反應，可進一步通過刺痛患者來觀察，如輕捏患者的皮膚、壓眼眶等。責任護士應加強病房巡視，每15～30min 1次，發(fā)現(xiàn)異常應立即通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生做好搶救以及治療工作，并做好詳細記錄。

1.2.2.2瞳孔的觀察 瞳孔的變化是判斷病情和發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的體征之一。觀察瞳孔的大小及對光反射的敏感度，有助于進一步判斷病情及搶救患者的生命。責任護士應加強病房巡視，每15～30min 1次。瞳孔觀察方法：用聚光小電筒觀察其大小、形狀、對光反射敏感度。瞳孔變化往往提示動眼神經(jīng)或者腦干損傷，如兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進行性散大，對光反射消失，并有意識障礙，提示有腦疝的先兆，若無意識障礙，提示動眼神經(jīng)損傷；如雙側(cè)瞳孔多變，不等圓，對光反射遲鈍，為腦干損傷特征；如雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對光反射遲鈍或者消失，提示病情嚴重，有生命危險。發(fā)現(xiàn)上述變化，應立即報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生做好手術、搶救準備工作，并做好詳細記錄。

1.2.2.3生命體征觀察 對體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察可以反映大腦調(diào)節(jié)生命體征功能及顱內(nèi)壓變化。嚴重顱腦損傷后，一般應15～30min測量1次，發(fā)現(xiàn)\"兩慢一高\"即P<60次/min，深慢（R<14次/min），血壓升高常表示顱壓升高或腦疝初期。出現(xiàn)脈搏快而弱，血壓下降，呼吸慢甚至不規(guī)則或出現(xiàn)嘆息樣呼吸腦疝晚期[4]。若患者出現(xiàn)高熱并伴有淺昏迷，可能是體溫中樞丘腦下部受損；若體溫恢復正常后再度升高，可能是由于術后吸收熱或者并發(fā)感染（如：傷口、肺部、尿道等）引起；蛛網(wǎng)膜下腔出血也可引起體溫升高。發(fā)現(xiàn)上述異常時，應及時通知醫(yī)生處理，并做好搶救準備、治療工作以及詳細記錄。

1.2.2.4腦脊液鼻、耳漏的觀察 重型顱腦損傷顱底骨折患者，會出現(xiàn)腦脊液鼻、耳漏，有腦脊液鼻、耳漏的患者應臥床休息，責任護士應加強病房巡視，主動以患者及家屬溝通，注意觀察其量、顏色的變化，囑咐患者及家屬嚴禁填塞、沖洗鼻、耳道，勿用力擤鼻。頭偏向耳漏側(cè)，耳下墊一無菌棉墊。外耳道可用消毒干棉球輕輕擦拭干凈，保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，以防腦脊液逆流，誘發(fā)顱內(nèi)感染。

1.2.3一般護理

1.2.3.1基礎護理 重型顱腦損傷患者由于長期臥床、昏迷、營養(yǎng)不良，以及生活不能自理，易誘發(fā)壓瘡及口腔炎。因此，責任護士應做好評估，每天用賽膚涂擦易受壓骨突出處多次，并定時更換體位，1次/2h。骨突出處軟枕保護，必要時用海綿墊、氣墊床或者壓瘡墊，保持床單元平整、清潔、干燥、無渣。加強營養(yǎng)，以防壓瘡的發(fā)生；用生理鹽水棉球或者漱口水清洗口腔2次/d，以防口腔炎的發(fā)生。

1.2.3.2雙眼護理 眼瞼閉合不全的患者，應用紅霉素眼藥膏涂雙眼，3次/d，凡士林紗布遮蓋雙眼保護角膜，預防角膜潰瘍。

1.2.3.3高熱患者的護理 重型顱腦損傷患者容易出現(xiàn)中樞性高熱，高熱可使代謝率增高，加重腦缺氧和腦水腫。根據(jù)病情選擇適合的降溫方法，如藥物降溫、冰袋物理降溫、溫水擦浴或酒精擦浴，效果不佳時遵醫(yī)囑給安痛定、柴胡肌注，或者吲哚美辛一枚塞肛。30min后監(jiān)測體溫，觀察其效果。

1.2.3.4傷口護理 注意保持頭部傷口敷料干燥，觀察是否有滲血、滲液情況，少量滲血、滲液不必處理，滲血、滲液多時應通知醫(yī)生及時處理，以防發(fā)生傷口感染。

1.2.3.5呼吸道護理 保持呼吸道通暢，防止窒息及肺炎的發(fā)生。重型顱腦損傷患者由于長期臥床，易并發(fā)墜積性肺炎，呼吸道分泌物多時應及時給以吸痰。吸痰時動作應輕柔、迅速，吸痰時間不超過15s/次，每根吸痰管只能使用1次，注意無菌技術操作。給患者翻身1次/2h，并扣背，利于痰液排除，痰液多、粘稠，不易排除時，可使用體外震蕩排痰儀協(xié)助，2次/d，10min/次；必要時氣管切開，并做好氣管切開護理。對嘔吐者，應將頭偏向一側(cè)，呼吸道有誤吸時應及時吸出，防止吸入性肺炎的發(fā)生。

1.2.3.6保持大便通暢 患者由于臥床時間長，腸蠕動變慢，進食粗纖維極少，易發(fā)生便秘?？勺襻t(yī)囑用開塞露塞肛，或福松、麻仁膠囊口服，必要時還可以根據(jù)醫(yī)囑灌腸。以防便秘導致或加重顱內(nèi)出血。

1.2.4管道護理

1.2.4.1顱內(nèi)引流管護理 重型顱腦損傷開顱術后均放置一到兩根引流管，要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落[4]。必要時可使用約束帶（與患者家屬溝通，簽知情同意書）約束肢體。保持引流管通暢，不可受壓、扭曲。轉(zhuǎn)移患者時，應夾閉引流管，以防逆流引起顱內(nèi)感染。注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄，引流液增加或無，顏色發(fā)生改變時，有顱內(nèi)出血的可能，應通知醫(yī)生，立即處理。

1.2.4.2胃管護理 重型顱腦損傷昏迷患者，一般48～72h內(nèi)放置胃管，鼻飼營養(yǎng)液（4～6次/d，不超過200ml/次，間隔時間不少于2h）、藥物。一般胃管應更換1次/w。硅膠胃管更換1次/月。每次鼻飼前應檢查胃管是否在胃內(nèi)，以防發(fā)生意外。并抽吸胃內(nèi)容物，觀察其量、色，以防應激性潰瘍的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生處理。鼻飼前后應用溫開水20～30ml/次沖洗胃管，以防營養(yǎng)液粘附在胃管壁，細菌滋生，引起患者腹瀉。

1.2.4.3尿管護理 重型顱腦損傷留置尿管的患者，用10%潔爾陰沖洗會陰部2次/d，潔悠神噴尿道口2次/d。更換1次/2w尿管，注意觀察尿量及顏色，必要時根據(jù)醫(yī)囑膀胱沖洗。

1.2.5心理護理 重型顱腦損傷，由于起病急，病情危重，死亡率、致殘率高，患者及家屬短時間內(nèi)很難接受。在日常護理工作中，責任護士應多與患者及家屬溝通，告知治療及護理的目的、方法及注意事項。耐心解答患者及家屬提出的疑問，滿足患者身心兩方面的要求，取得患者及家屬的信任、理解、支持、配合，使患者處于可接受治療和護理的最佳身心狀態(tài)，以促進早日康復。

1.2.6肢體功能康復護理 重型顱腦損傷患者多半有不同程度的肢體功能障礙，病情穩(wěn)定后應早期進行功能康復訓練。早期康復訓練對日后的恢復及預后至關重要。責任護士應多與患者和家屬溝通，協(xié)助并指導患者及家屬早期功能鍛煉的方法及注意事項。評估患者，根據(jù)不同的功能障礙采取不同的最有效的鍛煉方法，鼓勵患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者積極生活、加強康復訓練，才能達到最大的康復，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負擔。

2 結(jié)果

通過嚴密的觀察病情變化及精心的護理，本組的38例患者，除8例因病情危重死亡，2例植物生存狀態(tài)，5例自動出院外，其余患者均治愈或好轉(zhuǎn)。

3 討論

重型顱腦損傷是顱腦外科中最常見的一種急危癥。其病情兇險，進展迅速，復雜多變，并發(fā)癥多，致殘率、病死率高[5]。這就要求我們護理人員應有較強的?？萍膊≈R，及熟練地急救技術和急救護理措施，為搶救患者的生命贏得最寶貴的時間。系統(tǒng)有效，精心細致的護理，對患者的康復起著至關重要的作用，是提高搶救成功率、降低死亡率的保障。做好心理護理，康復功能訓練可提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔。

參考文獻：

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編輯/哈濤