腹腔鏡手術(shù)治療腎腫瘤的應(yīng)用

摘要：腹腔鏡手術(shù)在目前已經(jīng)得到了極大的進(jìn)步，在腎腫瘤中手術(shù)中也有廣泛運(yùn)用，隨著該技術(shù)的研究進(jìn)展，可能會(huì)代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為腎腫瘤手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，因此可以認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療腎腫瘤具有廣闊而美好的前景。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；腎腫瘤；應(yīng)用進(jìn)展

腹腔鏡手術(shù)在近年發(fā)展相當(dāng)快速，隨著該技術(shù)在臨床的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，逐漸也被引入了腫瘤手術(shù)領(lǐng)域，并且受到了醫(yī)生以及患者的青睞。腹腔鏡手術(shù)在腎腫瘤患者的治療中沿溪了其一貫的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)具有一定的優(yōu)越性[2]。而腹腔鏡手術(shù)治療腎腫瘤的方法較多，對(duì)其應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)有助于術(shù)式的選擇[3]。本文對(duì)腹腔鏡腎部分切除術(shù)、腹腔鏡腎臟根治術(shù)、手助腹腔鏡手術(shù)等手術(shù)方法的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行探討，先綜述如下。

1腹腔鏡根治性腎臟切除術(shù)（LRN）

LRN臨床適應(yīng)證較為明確，一般將其運(yùn)用于腎臟腫瘤直徑<10 cm，并且沒(méi)有腎靜脈入侵以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其中仍然包括大體積的良性腫瘤以及腎被膜以?xún)?nèi)的惡性腫瘤[4]。LRN手術(shù)具有兩種常用途徑。經(jīng)腹腔途徑暴露良好，并且操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，方便建立手術(shù)腔隙。手術(shù)過(guò)程中安全性較高[5]。并且該手術(shù)途徑在進(jìn)行腎臟分離時(shí)，具有固定的臨近臟器解剖位置，視野非常清晰[6]。但其缺點(diǎn)也與其優(yōu)點(diǎn)相互并存。有文獻(xiàn)表明該手術(shù)途徑會(huì)在一定程度上對(duì)腹腔臟器進(jìn)行干擾，導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。并且該手術(shù)途徑有腸麻痹、腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生報(bào)道[7]。而經(jīng)后腹腔途徑對(duì)腹腔臟器的干擾相對(duì)于經(jīng)腹途徑更小，有利于腸胃功能恢復(fù)。但其缺點(diǎn)為操作難度相對(duì)較大，并且解剖標(biāo)志缺乏，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高[8]。

LRN的手術(shù)關(guān)鍵所在為在進(jìn)行腎臟游離前應(yīng)對(duì)腎臟動(dòng)、靜脈進(jìn)行結(jié)扎，防止血行擴(kuò)散，并且手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量對(duì)腫瘤細(xì)胞的局部種植進(jìn)行避免，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。該手術(shù)必須遵循腎根治切除術(shù)的手術(shù)原則，對(duì)整塊腎臟進(jìn)行切除，并處理腎蒂，處理腎蒂推薦分別處理動(dòng)靜脈，操作較為容易。

LRN也可采用腹膜后入路，關(guān)鍵在于對(duì)腹膜后間隙進(jìn)行充分建立，而腹膜后間隙十分有限，且細(xì)小血管以及脂肪等充斥，需要人工擴(kuò)張，手術(shù)時(shí)無(wú)明確解剖標(biāo)記，臨床操作難度較高，為危險(xiǎn)性相對(duì)較大的一種入路方式，因此不推薦選用[10]。在研究中表明[11]，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的呼吸功能可產(chǎn)生影響，因此高齡患者以及呼吸功能損害患者慎用，如需使用，應(yīng)對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制。

2腹腔鏡下部分腎臟切除術(shù)（LNSS）

腹腔鏡下部分腎臟切除術(shù)的開(kāi)展依賴(lài)于檢查手段的研究進(jìn)展，近年CT以及超聲等檢查手段的廣泛采用，小腎癌的及時(shí)診斷并不困難，因此對(duì)腎單位進(jìn)行部分保留的切除術(shù)得以發(fā)揮作用。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，對(duì)于孤立單腎腎癌或雙腎癌以及單腎癌合并另一側(cè)腎臟功能重度損傷的患者，LNSS可對(duì)患者無(wú)瘤生存率進(jìn)行良好保障，同時(shí)對(duì)殘存的腎功能進(jìn)行了最大限度的保留。在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中[13-15]，該手術(shù)對(duì)于直接4 cm以下的腎癌均具有較高的可行性，無(wú)瘤生存率可得到一定的保證。

該手術(shù)的手術(shù)途徑與LRN相同，分為經(jīng)腹腔以及腹膜后兩種途徑，手術(shù)途徑的選擇與腫瘤大小以及位置、侵入深度等指標(biāo)有關(guān)，同時(shí)也需要考慮到患者既往的腹部手術(shù)史[16]。對(duì)于腫瘤位于腎臟腹側(cè)的患者，采用腹腔入路為宜，而背側(cè)則宜采用經(jīng)后腹膜入路，具體手術(shù)途徑選擇需根據(jù)施術(shù)者習(xí)慣以及技術(shù)水平?jīng)Q定[17]。

該手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于書(shū)中出血的控制，分為腎蒂阻斷與不阻斷2種方法，腎蒂阻斷的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中視野清晰，對(duì)腫瘤切除較為完整，并發(fā)癥發(fā)生少，但也存在腎降溫困難，要求短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[18-20]。而目前隨著該技術(shù)的發(fā)展，不阻斷腎蒂進(jìn)行術(shù)中出血控制也具有較高的可行性，通過(guò)逐步的切除以及止血達(dá)到目的，對(duì)手術(shù)時(shí)間的要求并不苛刻。缺點(diǎn)便是切除腫瘤時(shí)，因出血造成的視野模糊。

3手助腹腔鏡手術(shù)

在腹腔鏡手術(shù)普通設(shè)備中增加保持氣腹的袖套設(shè)備，可使醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)時(shí)通過(guò)單一小切口、袖套設(shè)備將一只手進(jìn)入腹腔內(nèi)，進(jìn)行手術(shù)配合。該手術(shù)方式較為新穎，1997年為該手術(shù)的首例報(bào)道。該手術(shù)方式可運(yùn)用于LRN、LNSS中，為這些腹腔鏡手術(shù)提供新的手術(shù)概念，使腹腔內(nèi)復(fù)雜手術(shù)成為了可能[21]。但該方法目前仍然存在袖套漏氣和設(shè)備障礙等問(wèn)題。

4腹腔鏡腎癌消融術(shù)

腎癌消融術(shù)在腹腔鏡直視下對(duì)臨近器官具有保護(hù)作用，并且可對(duì)腎主要血管進(jìn)行游離，達(dá)到最佳的顯露以及消融效果，目前主要運(yùn)用冷凍消融以及射頻消融兩種，冷凍消融為目前應(yīng)用最為廣泛的局部消融技術(shù)，通過(guò)氮作為冷凍劑，對(duì)局部腫瘤組織進(jìn)行破壞，使腫瘤細(xì)胞結(jié)冰，破壞細(xì)胞膜功能，致使細(xì)胞碎裂。再利用氦氣解凍，使微血管收縮，引起組織凝固、壞死。另一種方法為射頻消融，對(duì)此有許多文獻(xiàn)報(bào)道[22]，采用射頻器為腫瘤細(xì)胞組織加溫細(xì)胞被加熱至46℃持續(xù)1 h，便可引起細(xì)胞受到破壞，而溫度升高時(shí)，細(xì)胞會(huì)立即死亡，過(guò)程不可逆轉(zhuǎn)。

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編輯/張燕