腹腔手術牽拉反射的觀察

摘要：目的 觀察椎管內麻醉下，低劑量氯胺酮-杜冷丁合劑抑制所有盆、腹腔手術牽拉反射的效果，以解決手術中牽拉反射對患者的不適及負面影響。方法 盆、腹腔手術患者60例，年齡15～65歲，ASA I-II級。隨機分為治療組和對照組兩組，每組各30例。確定麻醉生效后實施。治療組：杜冷?。?.2～0.4mg/kg）+氯胺酮（0.2～0.4 mg/kg），在切皮后打開腹膜前iv；對照組：用傳統(tǒng)方法杜冷?。?.2～0.4mg/kg）+氟哌利多（0.05～0.1mg/kg），在切皮后打開腹膜前iv。然后觀察各組在切開腹膜-主要手術步驟操作-腹膜關閉整個過程中患者的\"體動；述說；BP波動（超過±15%為有影響）；HR波動（超過±15%為有影響）\"四項與牽拉反射有關的指標。如該四項指標都為陰性（--）表示抑制牽拉反射良好；有1～3項陽性（+）者為抑制不全；都為陽性（+）者視為無效。結果 治療組四項指標除一例補加1/2低劑量氯-杜合劑述說陰轉外，其余全部病例四項指標均為陰性。抑制不全率3.33%（1/30），組間比較具統(tǒng)計學差異（P﹤0.05）；對照組均為抑制不全，抑制不全率100%（30/30）。結論 低劑量杜冷?。?.2～0.4mg/kg）+氯胺酮（0.2～0.4 mg/kg）合劑對所有盆、腹腔手術牽拉反射均有良好的抑制作用，增強了麻醉安全性。

關鍵詞：低劑量；氯胺酮-杜冷丁合劑；牽拉反射；抑制

中圖分類號：R 614 656 文獻標識碼：A

長期以來，手術中的牽拉反射作為手術的一種并發(fā)癥，始終困擾著麻醉醫(yī)師[1]。雖然，牽拉反射是一種不致命的手術并發(fā)癥，但是，對于無合并癥的患者來說，會有胃部不適，胸部不適，惡心嘔吐、心率減慢、血壓波動等一系列臨床癥狀。手術經常因此而暫停手術，待麻醉醫(yī)師處理好再手術，嚴重時也會有窒息和心跳驟停的可能。對于合并其它的心臟功能不全的患者來說，更是如此。牽拉反射作為手術的一種并發(fā)癥，長期以來困擾著麻醉醫(yī)師，即就處理，也是一種抑制不全的處理[2]。為此，經大量查閱文獻后，將其方法用于臨床麻醉均不滿意，遂改良方法，用低劑量杜冷丁-氯胺酮復合劑抑制椎管內麻醉下內臟牽拉反射取得良效。現將該法與同仁一起分享或提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 盆、腹腔手術患者60例，年齡15～65歲，ASA分級：Ⅰ-Ⅱ級。除外嘔吐性疾病、高血壓等能影響觀察內臟牽拉反射臨床癥狀的病例。

1.2方法 將所有60例病例分為治療組和對照組。將月中單號手術病例歸為治療組，月中雙號手術病例歸為對照組，兩組各取30例病例。治療組用低劑量杜冷丁-氯胺酮合劑（杜冷丁0.2～0.4mg/kg+氯胺酮0.2～0.4mg/kg）靜脈注射，對照組用傳統(tǒng)杜冷丁-氯胺酮合劑（杜冷丁0.5～1.0mg/kg+氟哌利多0.05～0.1mg/kg）靜脈注射。所有病例常規(guī)術前30min給予阿托品0.5mg、魯米那0.1mg肌注。入手術室，行椎管內麻醉，待麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，于切皮后打開腹膜前給予低劑量杜冷丁-氯胺酮合劑（月中單號）或傳統(tǒng)杜冷丁-氟哌利多合劑（月中雙號），然后觀察各組中病例對有關觀察指標的反應或影響。

1.3觀察指標 術中持續(xù)基本生命體征監(jiān)測。主要與手術牽拉反射有關的指標有以下幾個：①訴說：如牽拉反射抑制不好，患者常會述說胃部不適或疼痛。②體動：嚴重的牽拉反射除述說外，還可導致患者強迫體動，給手術患者心里造成極大地傷害，手術醫(yī)師亦會因此而無法繼續(xù)手術，甚至威脅生命。伴隨指標：③BP超15%的波動；④HR超15%的波動。牽拉反射抑制好，BP、HR則平穩(wěn)，反之亦然。如1、2、3、4項都呈\"-\"性，則視為牽拉反射抑制良好；如其中有1～3項為+性，說明牽拉反射抑制不全；如1～4都為+性，則牽拉反射抑制無效。

1.4兩組間資料 數據采用t檢驗。以P<0.05為差異，有統(tǒng)計學意義。

2結果

對照組30例中，訴說伴BP或HR波動26例，屬牽拉抑制不全占86.67%.體動、訴說伴BP或HR波動4例，屬牽拉反射抑制無效，占13.33%。治療組30例中，4項均陰性者28例，屬牽拉抑制良好，占93.33%。僅述說而未伴其它癥狀者2例，屬牽拉反射抑制不全，占6.67%。沒有牽拉反射抑制無效者。

3討論

術中牽拉反射伴隨盆、腹腔手術相伴而來，給患者造成了極其深刻的心理不悅感受和心理負擔，嚴重者還可危及手術患者的生命[3]。因此，長期以來，麻醉師為尋求在cea下解決好牽拉反射抑制，一直在不懈努力，但效果甚微[4]。本人在麻醉工作中根據各藥的藥理特性，低劑量杜冷丁-氯胺酮組合用于抑制牽拉反射，效果甚佳。同為低劑量，所以，安全性好。給予同行借鑒或斧正。

對照組杜冷丁-氯胺酮合劑傳統(tǒng)組合劑中，杜冷丁為笨基哌啶的衍生物，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10，僅有較弱的鎮(zhèn)痛作用。氟哌利多通過競爭抑制受體作用，影響中樞神經對多巴胺、NA和r-氨基丁酸在觸突的轉運，而發(fā)揮出強大的神經安定作用，但確沒有氯胺酮的阻斷有髓網狀束上傳信號的作用。所以，牽拉反射抑制不全就在所難免。

而治療組用低劑量杜冷丁-氯胺酮合劑，除杜冷丁特有的藥理特性外，尤其利用了氯胺酮可阻斷脊髓網狀束內與痛覺有關的傳入信號，而不影響脊髓丘腦傳導，并抑制內側髓狀網狀結構與丘腦內側核內感受傷害刺激的細胞。從而阻斷了傷害性的牽拉反射信號的上傳。所以，治療組的低劑量杜冷丁-氯胺酮合劑取得良好的效果，值得臨床麻醉的推廣和應用。

參考文獻：

[1]程亞華.二氫埃托啡預防闌尾牽拉反應的臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2011（12）.

[2]盧侖，官正東.丙泊酚和芬太尼輔助硬膜外麻醉在婦科手術的應用[J].醫(yī)藥導報，2009（04）.

[3]張林娜.子宮切除術患者應用兩種不同的硬膜外麻醉輔助用藥的效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2009（10）.

[4]王金忠.芬太尼、昂丹司瓊預防腹部手術抗牽拉反應[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2007（27）.

編輯/申磊