對顱內(nèi)病變的準(zhǔn)確定位一直是神經(jīng)外科醫(yī)生努力追求的目標(biāo),手術(shù)定位是顱內(nèi)病變的重點(diǎn)和難點(diǎn),從最早的神經(jīng)癥狀、體征定位到氣腦造影,脊髓造影,以后出現(xiàn)了CT、MRI圖像的定位,這具有劃時(shí)代意義,由于CT、MRI的出現(xiàn),出現(xiàn)了立體定向技術(shù),術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等等,有的地方還能自制某些定位器材,如腦-CT定位貼。本文對這些常用定位方法的原理及應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。
1 CT片定位法
CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來定位,具體步驟如下。
1.1確定CT掃描基線的位置 頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM或EM。必須利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來確定基線。先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前、后方通過眼眶、眼球或外耳道的哪一部分,然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記。同時(shí)參考第二張、第三張層面圖,此后再查看上述基線的前、后方與骨性結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,最后確定CT掃描基線的位置。
1.2確定病灶的位置 由于CT掃描基線的位置得到確認(rèn),再根據(jù)病灶中心在掃描的哪一層、以及距離前后方的距離,就可以較準(zhǔn)確的定位了。有時(shí)為使定位更精確,可在顱表安放標(biāo)志物,CT掃描前,剃頭,根據(jù)病灶部位,在相應(yīng)顱表安置標(biāo)志物,用一段長約15cm的心導(dǎo)管。標(biāo)志物應(yīng)安放在緊靠顱內(nèi)血腫中心相對應(yīng)的顱表,并與CT掃描的基線相垂直,膠布固定。
1.3確定血腫顱表穿刺點(diǎn),根據(jù)血腫的部位,移動標(biāo)志物的部位,使穿刺點(diǎn)位置與靶點(diǎn)至顱表的距離最近。
2腦-CT定位貼定位法
腦-CT定位貼定位法是在CT片定位法在相應(yīng)顱表安置標(biāo)志物的啟發(fā)下由贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科涂勇于2004年開發(fā)出來的專利產(chǎn)品[1]。
2.1定位貼的制作 將定位扣子整齊地排放于13 cm×8 cm的長方形膠布上,小扣子沿定位貼斜線排放。
2.2手術(shù)方法 患者頭皮備皮后,將該定位貼貼于病變側(cè)頭皮上,平行第一排扣使用1.0 cm或0.5 cm層厚行CT掃描。根據(jù)病灶對應(yīng)的定位貼的定位扣位置,用記號筆在頭皮上畫出病灶的體表投影,如果僅做穿刺活檢或穿刺引流,則在記號筆標(biāo)記處穿刺操作,如果需開顱,則以病灶的頭皮投影為中心畫出合適大小的頭皮瓣,去掉定位貼后,沿頭皮標(biāo)記線切開頭皮,顱骨鉆孔,取下顱骨瓣,剪開硬腦膜,在手術(shù)野正中切開腦實(shí)質(zhì),即可到達(dá)病灶。該定位貼已廣泛應(yīng)用于各種顱內(nèi)血腫的穿刺定位,腦膿腫的穿刺定位[2]。劉維欽[3]等作者報(bào)道使用腦-CT定位貼做微創(chuàng)腦基底節(jié)區(qū)血腫穿刺術(shù),使手術(shù)的準(zhǔn)確率、血腫清除率、術(shù)后康復(fù)效果均明顯提高。
腦-CT定位貼制作簡單,使用方便廉價(jià),可以自制,亦可購買商品。它不受患者頭顱外形的影響,CT掃描時(shí)無偽影,定位精確,適合在各級醫(yī)院使用。
腦-CT定位貼比較適合用于CT上表現(xiàn)為高密度或低密度,對比比較明顯的病灶,若病灶在CT上呈等密度或顯影不清,則不適合用本方法,超聲定位法和神經(jīng)導(dǎo)航則更有幫助。
3有框架立體定向法
有框架立體定向法是在頭部安裝Leksell立體定向框架和定位板,使其基線經(jīng)外耳道平行于眶耳連線。行頭顱CT或MRI掃描定位.本方法適用于顱內(nèi)病變的活檢,和小的,部位深的病變、腦出血以及顱內(nèi)異物定向摘除等等[4-5]。
4神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位法
神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)、立體定向及顯微外科技術(shù)與高性能計(jì)算機(jī)結(jié)合起來的智能化的無框架立體定向系統(tǒng)。臨床使用步驟如下。
4.1安裝標(biāo)記點(diǎn) 手術(shù)前1 d,患者備皮后在擬定手術(shù)區(qū)周圍的皮膚上粘貼4~8個(gè)直徑15 mm如面圈餅狀標(biāo)記點(diǎn),常用6個(gè)標(biāo)記點(diǎn)。
4.2圖像掃描 患者仰臥后,以1 mm層厚螺旋CT或MR連續(xù)掃描,范圍包括整個(gè)頭面部。
4.3圖像傳輸 圖像資料以數(shù)字形式傳輸?shù)绞中g(shù)室內(nèi)的計(jì)算機(jī)工作站,傳輸完畢后即可進(jìn)行手術(shù)計(jì)劃。
4.4手術(shù)計(jì)劃 根據(jù)CT或MR數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建,在病變中心或四周選擇合適靶點(diǎn),根據(jù)病變部位與顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的相對位置選擇入顱點(diǎn)及路徑。
4.5手術(shù)步驟 患者全麻后,用Mayfield頭架固定,用觀察棒及手術(shù)顯微鏡中紅外線在固定面上的聚焦點(diǎn)進(jìn)行配準(zhǔn),工作站即可識別并記錄下患者頭部及手術(shù)顯微鏡的相對空間位置。手術(shù)中可隨時(shí)以觀察棒或紅外線指示確定手術(shù)野操作點(diǎn)與病變的相對關(guān)系,并以術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)路徑精確地找到深部的病灶。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)把患者術(shù)前影像學(xué)資料與術(shù)中患者頭部的具體空間位置通過計(jì)算機(jī)處理,能準(zhǔn)確實(shí)時(shí)地顯示手術(shù)操作區(qū)與顱內(nèi)病灶的空間相對位置及其鄰近重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),不僅能快速準(zhǔn)確地到達(dá)病變部位,而且可客觀實(shí)時(shí)地判斷病灶切除的程度,以達(dá)到腫瘤病灶的等體積切除。但目前其昂貴的費(fèi)用及復(fù)雜的操作程序制約著導(dǎo)航系統(tǒng)在神經(jīng)外科的廣泛應(yīng)用[6]。
5術(shù)中超聲定位法
術(shù)中超聲定位法:其方法為對患者常規(guī)開顱,去骨瓣后,在術(shù)中專用探頭表面涂耦合劑,并外套無菌塑料套,先經(jīng)硬膜外探測,隨后直接在腦組織表面掃查。病灶切除后,殘腔灌注生理鹽水,用術(shù)中超聲了解病變切除程度[7]。
術(shù)中超聲不僅可有效地引導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程,而且能夠顯示病灶范圍,確定病灶切除程度。Erdogan等[8]通過對術(shù)中超聲在確定病灶切除程度方面和術(shù)后磁共振復(fù)查結(jié)果的比較研究認(rèn)為:術(shù)中超聲在術(shù)中確定病灶切除程度具有重要的指導(dǎo)意義。
術(shù)中超聲優(yōu)點(diǎn)是方便快捷.可以多次反復(fù)使用且無安全問題。而超聲的實(shí)時(shí)性反映了術(shù)中腫瘤位置、大小和周邊正常解剖結(jié)構(gòu)動態(tài)的變化,解決了神經(jīng)導(dǎo)航的缺點(diǎn)-腦移位。延鵬翔等[9]報(bào)道,在術(shù)中超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下,經(jīng)右頂枕入路成功切除丘腦結(jié)核瘤。并認(rèn)為可以減少腦實(shí)質(zhì)切開長度從而減少腦組織的損傷。
術(shù)中超聲為術(shù)者選擇何種手術(shù)入路、何處切開皮層、判斷有無腫瘤殘余等方面提供了明確的依據(jù)。術(shù)中超聲具有明顯的實(shí)用性,適用于絕大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤、血腫、炎性病變的手術(shù)。對于深部的病灶,術(shù)中超聲依然可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并定位,且術(shù)中超聲操作簡單,無需特殊配置且投入較少,比神經(jīng)導(dǎo)航更便于推 廣[10]。
究竟用哪一種定位方法取決于醫(yī)院的條件及病變的性質(zhì),基層醫(yī)院設(shè)備條件差,主要處理外傷性腦內(nèi)血腫及自發(fā)性腦出血,CT片定位法及腦-CT定位貼定位法就夠用,亦可以用立體定向法或者術(shù)中超聲。處理深部的,功能區(qū)的復(fù)雜病變可以用神經(jīng)導(dǎo)航或術(shù)中超聲,亦可以兩種結(jié)合使用。
參考文獻(xiàn):
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[10]程偉,牛朝詩.術(shù)中超聲神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(3):318-321.編輯/肖慧