成人鎖骨中段骨折分型與治療的探討

摘要：目的 探討成人鎖骨中段骨折的分型及相應(yīng)的治療方法。方法 對我院2004～2012年治療的成人鎖骨中段骨折患者隨機抽取100例的資料進行回顧性分析，抽取的病例除外：年齡低于14歲，隨訪低于6個月，其他診斷影響鎖骨骨折的治療。按骨折塊的多少及移位程度分為以下四型：Ⅰ型無論骨折塊多少，但其分離移位不超過0.5㎝、旋轉(zhuǎn)移位不超過30°、骨折重疊小于2.0㎝；Ⅱ型主要由骨折遠近段兩部分構(gòu)成，但骨折遠近斷段重疊﹥2.0㎝或成角﹥30°；Ⅲ型除由骨折遠近段外還包括第三塊主要骨折塊，即三部分骨折；Ⅳ型除骨折遠近段外尚有另外兩塊主要骨折塊即四部分骨折。治療 Ⅰ型采用保守治療，Ⅱ型采用保守或手術(shù)治療，Ⅲ、Ⅳ型采取手術(shù)治療，其中Ⅱ型用克氏針或鋼板固定，Ⅲ型用鋼板固定，Ⅳ型用鋼板固定并考慮植骨。結(jié)果 100例患者隨訪時間為6個月～23個月，平均13.3個月。100例患者101根鎖骨，骨折均達解剖或功能復(fù)位，骨折延遲愈合1例，余均順利愈合。肩關(guān)節(jié)功能采用美國肩肘外科協(xié)會評分 （rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES） [1]，優(yōu)36例，良55例，差9例，優(yōu)良率91%。結(jié)論 依據(jù)成人鎖骨中段骨折受傷機制、骨折片的多少及移位程度，予以總結(jié)后作出分型，有利于對鎖骨中段骨折治療方式的統(tǒng)一和規(guī)范化，提高鎖骨骨折的治療滿意率。

關(guān)鍵詞：鎖骨骨折；中段；分型；治療結(jié)果

成人鎖骨骨折占上肢肩胛帶骨折發(fā)病率40%，而中段骨折占鎖骨骨折80%[2]，其發(fā)病率是相當高的。然而到目前為止，對鎖骨中段骨折無細化的分類標準，且不同類型的骨折無法對比其療效，治療方法各異。對我院2004～2012年治療的成人鎖骨中段骨折患者隨機抽取100例，依據(jù)患者治療前的X-ray片，總結(jié)提出鎖骨中段骨折類似肱骨近端骨折Neer四部分分型方法[3]，并對每一型提出相應(yīng)的治療方法，能提高鎖骨骨折的治療滿意率，供大家參考。

1資料與方法

1.1一般資料 本組100例，男59例，女41例；年齡16歲～92歲，平均46.6歲；左側(cè)48例，右側(cè)53例（其中1例為雙側(cè)骨折）。依據(jù)治療前X-ray片及術(shù)中探查所見，骨折主要由四部分構(gòu)成：①骨折近斷段；②骨折遠斷段；③骨折片：可分為：背側(cè)骨折片、腹側(cè)骨折片、上方骨折片、下方骨折片，其中以背、腹側(cè)骨折片為多見。骨折移位標準為：①骨折遠近斷段間重疊﹥2.0㎝或成角﹥30°，②骨折片移位﹥1㎝或成角﹥45°。依據(jù)骨折移位程度及主要骨折塊的多少分為四型：Ⅰ型：無論骨折粉碎程度，但其移位未超過界定低移位標準，本組病例共有23例；Ⅱ型：骨折主要由遠近斷段構(gòu)成且其過移位超界定標準，本組有31例；Ⅲ型：骨折主要包括遠近斷段及一塊大骨折片，且其過移位超界定標準，本組有38 例（1例雙側(cè)骨折患者均為Ⅲ型）；Ⅳ型：骨折包括遠近斷段及二塊大骨折片，且其過移位超界定標準，本組有12例。

1.2方法Ⅰ型：采用保守治療，三角巾、\"∞\"字繃帶、鎖骨固定帶外固定4～6w[4]；Ⅱ型采用保守或手術(shù)治療，手術(shù)內(nèi)固定采用克氏針或鎖骨解剖鋼板、重建鋼板，對于年齡小于16歲或骨骼偏小的女性患者，可采用克氏針內(nèi)固定，否則建議鋼板內(nèi)固定以達到穩(wěn)定骨折的作用，另外，可采用MIPO技術(shù)減少繼發(fā)性損傷；Ⅲ、Ⅳ型均手術(shù)治療，內(nèi)固定采用鎖骨解剖鋼板、重建鋼板或鎖定鋼板[5～8]，Ⅳ型骨折如骨膜原發(fā)或繼發(fā)損傷嚴重、血運受損嚴重，則予以自體髂骨植骨；采用手術(shù)者，作切口時注意保護鎖骨上皮神經(jīng)。

2結(jié)果

本組病例手術(shù)共61例，其中Ⅱ型11例、Ⅲ型38例、Ⅳ型12例，Ⅳ型骨折自體髂骨植骨5例。治療后患者X-ray片提示骨折達解剖復(fù)位79例，功能復(fù)位21例。100例患者隨訪時間為6個月～23個月，平均13.3個月。保守治療延遲愈合1例，手術(shù)治療延遲愈合1例，經(jīng)限制肩關(guān)節(jié)活動、加強外固定后愈合，其余均順利愈合。肩關(guān)節(jié)功能采用ASES評分，優(yōu)36例，良55例，差9例，優(yōu)良率91%。

3討論

3.1成人鎖骨中段骨折的分型 鎖骨骨折站全身骨折3.5～5%，占肩胛帶骨折40%，鎖骨骨折按損傷部位分為鎖骨內(nèi)1/3骨折，鎖骨中1/3骨折，鎖骨外1/3骨折。鎖骨中1/3骨折是指鎖骨錐結(jié)節(jié)與第一肋外側(cè)緣鎖骨投影點之間的一段鎖骨骨折，其骨折占鎖骨骨折總發(fā)病率的80%，如此高的比率可能主要與以下三方面有關(guān)：①鎖骨中段最薄.最窄；②無論是彎曲還是在橫切面解剖上，鎖骨的中1/3都是過渡區(qū)，導(dǎo)致其成為力學(xué)上的薄弱部；③鎖骨的中1/3是唯一沒有被韌帶或肌肉附著所支持的部分。臨床上可見鎖骨內(nèi)、外1/3骨折的分型較多且愈來愈細，鎖骨中段骨折雖有如此高的發(fā)病率，卻難見分型，或簡單的分為移位、無移位、粉碎性三個亞型[9]。我們通過對100例鎖骨中段骨折的觀察與治療，結(jié)合骨折片移位多少，提出了鎖骨中段骨折的四種類型的分型法，此法類似肱骨近端骨折的分型法。我們發(fā)現(xiàn)：鎖骨中段骨折的主要骨折片主要由四塊構(gòu)成，即第一塊：骨折近斷段，第二塊：骨折遠斷段，第三塊：骨折遠斷段腹側(cè)骨塊，第四塊：骨折近斷段背側(cè)骨塊。為了對骨折分型，我們還需對主要骨折塊移位的程度明確，所以我們又對骨折移位加以界定即骨折移位標準為：①骨折遠近斷段間重疊﹥2.0㎝或成角﹥30°，②骨折片移位﹥1㎝或成角﹥45°，結(jié)合上述兩個因素我們將鎖骨中段骨折分為四種類型：Ⅰ型無論骨折塊多少，但其分離移位不超過0.5㎝、旋轉(zhuǎn)移位不超過30°、骨折重疊小于2.0㎝；Ⅱ型主要由骨折遠近段兩部分構(gòu)成，但骨折遠近斷段重疊﹥2.0㎝或成角﹥30°；Ⅲ型除由骨折遠近段外還包括第三塊主要骨折塊，即三部分骨折；Ⅳ型除骨折遠近段外尚有另外兩塊主要骨折塊即四部分骨折。通過對這100例鎖骨中段骨折的觀查與治療，我們發(fā)現(xiàn)此分型法基本能對鎖骨中段骨折進行明確的歸類。

3.2成人鎖骨中段骨折的治療 分型的目的是為了治療，可以說現(xiàn)階段鎖骨中段骨折的治療是各家說法不一，其根本原因也在于沒有一個統(tǒng)一的分型標準，無法對其傷情進行客觀評判對比因而無法提出一個統(tǒng)一規(guī)范化的治療方案。成人鎖骨中段骨折的治療主要為保守或手術(shù)治療，一般認為以下骨折是手術(shù)治療的指征：①嚴重的成角對表面皮膚的完整性構(gòu)成威脅者，②粉碎性骨折或移位明顯的骨折，短縮超過2㎝者，③骨折塊壓迫臨近血管神經(jīng)如鎖骨下動靜脈和臂從神經(jīng)，④鎖骨開放性骨折，⑤伴有多發(fā)損傷的骨折如同側(cè)上肢創(chuàng)傷，雙側(cè)鎖骨骨折.浮肩傷等。6、年輕女性不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外觀者等[10]。結(jié)合上述治療標準，我們建議：Ⅰ型采用保守治療，Ⅱ型采用保守或手術(shù)治療，Ⅲ、Ⅳ型采取手術(shù)治療，其中Ⅱ型用克氏針或鋼板固定，Ⅲ型用鋼板固定，Ⅳ型用鋼板固定并考慮植骨。我們不建議手術(shù)都采用鋼板固定，因為手術(shù)既要達到骨折穩(wěn)定固定，又要盡可能達到對骨折最小的血供破壞法，因此我們考慮Ⅱ型骨折可采取克氏針固定，或采用MIPO技術(shù)減少繼發(fā)性損傷，而對于Ⅳ型骨折，因為此型骨折屬節(jié)段性粉碎骨折，骨折血運損傷的風(fēng)險大大增加，對如骨膜原發(fā)或繼發(fā)損傷嚴重、血運受損嚴重者，植骨有助于骨折順利愈合。此種分型法另一優(yōu)點在于通過術(shù)前平片了解骨折片的位置與移位方向，從而在術(shù)中尋找骨折片時有準備的對其血供或韌帶附著點加以保護。

3.3不足之處 ①分型主要針對間接暴力所致骨折，因直接暴力所致鎖骨骨折發(fā)病率遠遠低于前者，所以，此分型能否涵蓋各種類型暴力所致鎖骨中段骨折尚需進一步觀察；②治療方案主要針對單純鎖骨中段骨折而言，對于伴有多發(fā)損傷的患者應(yīng)根據(jù)患者傷情具體采取方案，并不排除Ⅰ型骨折也有采取手術(shù)的必要性；③我們發(fā)現(xiàn)鎖骨中段骨折的主要骨折片的構(gòu)成或主要骨折片出現(xiàn)的位置有一定的恒定性，為什么會較恒定的出現(xiàn)，尤其是腹側(cè)骨塊？我們考慮可能系鎖骨中段的解剖形態(tài)、受外力方向及此骨折片多系喙鎖韌帶附著點等有一定的關(guān)聯(lián)，具體機制還需進一步研究。

盡管如此，依據(jù)成人鎖骨中段骨折受傷機制、骨折片的多少及移位程度作出的分型，仍有利于對鎖骨中段骨折治療方式的統(tǒng)一和規(guī)范化，并能提高鎖骨骨折的治療滿意率。

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編輯/王海靜