經(jīng)會(huì)陰二維超聲對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后42d前盆腔器官運(yùn)動(dòng)變化的研究價(jià)值

摘要：目的 探討經(jīng)會(huì)陰二維超聲對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后42d前盆腔情況的研究價(jià)值。方法 將98例初產(chǎn)婦按分娩方式分為經(jīng)陰道分娩52例（順產(chǎn)組），選擇性剖宮產(chǎn)46例（剖宮產(chǎn)組），另選擇41例未育婦女為正常對(duì)照（正常組），應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰二維超聲在安靜及最大Valsava狀態(tài)下觀察尿道和膀胱的運(yùn)動(dòng)變化，測量膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離（BSD）和膀胱尿道后角（a），計(jì)算膀胱頸下降度（BND），分別對(duì)各組的觀察參數(shù)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 ①順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組與正常組比較：BSD均低于正常組，BND均高于正常組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（a）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；②順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組比較：比較BSD、BND有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）、（a）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；③順產(chǎn)組出現(xiàn)膀胱移動(dòng)度增加7例，其中2例尿道內(nèi)口漏斗樣擴(kuò)張并有尿失禁癥狀，剖宮產(chǎn)組出現(xiàn)膀胱移動(dòng)度增加4例，均無尿道內(nèi)口擴(kuò)張及尿失禁癥狀。結(jié)論 順產(chǎn)對(duì)盆底功能的近期影響大于剖宮產(chǎn)；經(jīng)會(huì)陰二維超聲檢查具有易操作、重復(fù)性高、可比性好、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)會(huì)陰二維超聲；初產(chǎn)婦；產(chǎn)后42d；前盆腔

近年來女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunctional disease，PFD）漸受關(guān)注，多個(gè)流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠和分娩所造成的盆底損傷是產(chǎn)后PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究旨在應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲初步評(píng)價(jià)不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦女前盆腔的近期影響，并指導(dǎo)產(chǎn)后婦女及早進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防PFD發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月～2013年11月在我院產(chǎn)科分娩并于產(chǎn)后42d進(jìn)行檢查婦女共98例，年齡21～42歲，平均（28±3.69）歲。所有產(chǎn)婦均為孕1產(chǎn)1，單胎妊娠，無PFD及嚴(yán)重產(chǎn)前妊娠并發(fā)癥，產(chǎn)后子宮恢復(fù)情況無顯著差異。98例初產(chǎn)婦按分娩方式分為經(jīng)陰道分娩52例（順產(chǎn)組）、選擇性剖宮產(chǎn)46例（剖宮產(chǎn)組），另選擇41例有性生活的未孕未育婦女為正常對(duì)照（正常組），年齡17～38歲，平均（26±2.88）歲，因月經(jīng)紊亂、原發(fā)不孕、監(jiān)測排卵及體檢等原因來我院行陰道超聲檢查。

1.2儀器與方法 采用SIEMENS S2000、MINDARAY DC-8及GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，使用經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭，頻率3～11MHz，最大掃描角度160°。

囑受檢者適度充盈膀胱，取截石位，同時(shí)髖部屈曲、輕度外展。于陰超探頭外覆避孕套，先將陰道探頭插入至陰道頂端進(jìn)行常規(guī)婦科超聲檢查，觀察產(chǎn)后子宮恢復(fù)情況及雙側(cè)附件情況，測量子宮各徑線及內(nèi)膜厚度。然后將探頭取出，置于小陰唇上方，緊貼恥骨聯(lián)合下緣，行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。取正中矢狀面由腹側(cè)向背側(cè)依次顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、膀胱、膀胱頸、尿道。調(diào)整探頭方向，清晰顯示恥骨聯(lián)合全貌，然后將恥骨聯(lián)合中軸線調(diào)至與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣的水平線呈45°角處，采用雙幅超聲圖像比較安靜狀態(tài)下及最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的尿道及膀胱運(yùn)動(dòng)變化，以經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣的水平線為參考線，先測量安靜狀態(tài)膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離（BSD1）、膀胱尿道后角（a1）；然后輕輕抵住恥骨聯(lián)合下緣，保持探頭在同一位置，囑受檢者往下用力做Valsalva動(dòng)作，取得最大位移值，測量BSD2、a2，計(jì)算BND：BND=BSD1-BSD2。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均以（x±s）表示。計(jì)量資料組間比較采用單因素分差分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 98例初產(chǎn)婦及41例未孕未育婦女均能清晰顯示前盆腔，由腹側(cè)至背側(cè)依次顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱。

2.2三組受檢者BSD、（a）、BND比較（x±s），見1表。

2.3在檢查過程中發(fā)現(xiàn)，順產(chǎn)組內(nèi)有7例受檢者出現(xiàn)BND>15mm，其中2例受檢者見尿道內(nèi)口呈漏斗狀擴(kuò)張，膀胱頸位于恥骨聯(lián)合下緣水平線以下。剖腹產(chǎn)組內(nèi)有4例受檢者出現(xiàn)BND>15mm，均未見尿道內(nèi)口開放。

3 討論

女性盆底功能障礙性疾?。≒FD）是由于盆底吊床樣結(jié)構(gòu)受損薄弱、整體支持功能下降所致，表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）。PFD多見于中老年婦女，而 Nygaard I、EgeE及Charlotte Luthander等人研究調(diào)查表明部分妊娠期及產(chǎn)后女性亦可出現(xiàn)SUI、POP甚至糞失禁的癥狀[1-3]。妊娠分娩是女性特殊的生理階段，在妊娠期由于腹內(nèi)壓增加及胎盤激素作用使盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，尿生殖區(qū)結(jié)締組織對(duì)激素敏感性增高，使得妊娠期尿動(dòng)力學(xué)及尿道長度發(fā)生變化；而分娩過程中亦出現(xiàn)對(duì)尿道支持結(jié)構(gòu)、盆底肌肉及神經(jīng)組織的損傷，盆底膠原結(jié)構(gòu)組織發(fā)生變化；而分娩方式的選擇對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷變化具有不同程度、不同時(shí)期的特殊影響[4，5]。

經(jīng)會(huì)陰超聲檢查最早應(yīng)用于評(píng)價(jià)前盆腔，包括評(píng)價(jià)尿道和膀胱解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、尿失禁形成的機(jī)制。本研究選取孕1產(chǎn)1的初產(chǎn)婦主要是為了消除妊娠次數(shù)對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)破壞的影響，選取產(chǎn)后42d進(jìn)行檢查是由于分娩6w后盆腔各器官已恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)，超聲操作方法以徐繁華等人對(duì)前盆腔的檢查方法為基準(zhǔn)[6]，為初產(chǎn)婦選擇不同分娩方式對(duì)盆底功能的近期影響作出評(píng)價(jià)。

膀胱移動(dòng)度增加被認(rèn)為是女性壓力性尿失禁的一個(gè)重要病因?qū)W因素[7]。目前對(duì)于其截?cái)嘀等晕从忻鞔_的統(tǒng)一，15mm、20mm、25mm均曾被用于定義膀胱頸運(yùn)動(dòng)過度。本研究顯示正常組BND為（5.16±4.58）mm，與Reed等[8]的報(bào)道較一致，而順產(chǎn)組及剖宮產(chǎn)組的BSD在安靜及最大Valsalva狀態(tài)下均低于正常組，BND均大于正常組，P<0.05兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示妊娠、分娩均會(huì)導(dǎo)致膀胱頸移動(dòng)度較未育者增大，間接說明妊娠時(shí)因腹腔內(nèi)壓增加、激素水平變化以及分娩過程導(dǎo)致盆底肌肉、神經(jīng)損傷對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)的影響。

而順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組比較顯示順產(chǎn)組在安靜及最大Valsalva狀態(tài)下BSD均小于剖宮產(chǎn)組，而BND稍大于剖宮產(chǎn)組，P<0.05兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且有2例曾用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的順產(chǎn)初產(chǎn)婦在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)見尿道內(nèi)口呈漏斗樣擴(kuò)張，產(chǎn)后間隙出現(xiàn)尿失禁癥狀，從側(cè)面反映順產(chǎn)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的損害較剖宮產(chǎn)明顯，應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)會(huì)加重盆底結(jié)構(gòu)的損害，導(dǎo)致發(fā)生SUI，而剖宮產(chǎn)雖沒對(duì)盆底進(jìn)行破壞，但是妊娠期間腹內(nèi)壓、激素水平同樣對(duì)盆底結(jié)構(gòu)造成影響，耿京、陳華等人研究同樣考慮順產(chǎn)早期對(duì)盆底功能影響大于剖宮產(chǎn)[9-10]，而龍燕等表明陰道分娩與選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后盆底組織的都有近期損傷，但對(duì)于有產(chǎn)科因素如第二產(chǎn)程時(shí)間及陰道器械助產(chǎn)，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底有保護(hù)作用[5]。因本研究僅通過二維超聲觀察前盆腔，對(duì)盆腔的空間立體結(jié)構(gòu)觀察存在不足，故有條件者可通過三、四維超聲檢查全面了解盆底結(jié)構(gòu)。

本研究表明順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組及正常組的a值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮在超聲檢查過程中，測量a時(shí)易受多種因素影響，在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，膀胱后壁、膀胱頸及尿道均向背尾側(cè)移位，變化的參數(shù)多，故對(duì)于膀胱尿道后角的影響因素及研究價(jià)值有待進(jìn)一步的探討[6]。

觀察產(chǎn)后42d婦女的前盆腔器官運(yùn)動(dòng)變化，能提早發(fā)現(xiàn)前盆腔器官的形態(tài)及功能異常，預(yù)防PFD發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，三、四維超聲的出現(xiàn)，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的研究逐漸深入，然而，對(duì)于我國來講，還有大部分偏遠(yuǎn)貧困的地區(qū)沒有條件普遍應(yīng)用三、四維超聲檢查，因此應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰二維超聲觀察產(chǎn)后婦女的前盆腔，具有易操作、重復(fù)性高、可比性好、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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編輯/哈濤