CT檢查在創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫診斷中的重要意義

摘要：目的 探討CT檢查在創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫診斷中的應(yīng)用價值，為提高臨床診斷率、降低誤診率提供依據(jù)。方法 以我院2010年01月～2013年6月收治的、行CT檢查后經(jīng)剖腹探查證實有創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫的56例患者為研究對象，對比分析CT診斷與手術(shù)探查結(jié)果。結(jié)果 56例患者腹腔穿刺陽性者39例（69.64%） ，CT檢查診斷為單純性盆腔腹膜后血腫8例（14.28%）， 合并其他臟器損傷45例（80.36%），CT檢查陽性率為94.64%，明顯高于腹腔穿刺，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.65；P=0.007）。腸管、膀胱、尿道等損傷均作了修補(bǔ)、切除吻合處理，骨盆骨折未做手術(shù)處理；56例患者治愈54例（96.43%），死亡2例（3.57%）， 其中1例是由于合并顱腦和胸部損傷導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征導(dǎo)致死亡；1例合并骨盆骨折和雙下肢多發(fā)性開放骨折出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克導(dǎo)致死亡。結(jié)論 外傷性盆腔腹膜后血腫僅依靠癥狀和體征很難鑒別，CT檢查可提高診斷率，值得臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：CT檢查；創(chuàng)傷；盆腔腹膜后血腫；診斷

創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫是骨盆骨折、腹膜后器官損傷的并發(fā)癥，隨著社會經(jīng)濟(jì)和交通科技的發(fā)展，各種事故的頻發(fā)導(dǎo)致其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，但是由于創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫的臨床癥狀不明顯，很難與內(nèi)臟損傷后腹膜炎相區(qū)別，容易出現(xiàn)誤診，錯過最佳治療時間，甚至導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報道[1]，CT檢查能夠快速地對創(chuàng)傷進(jìn)行定位，評估腹膜后器官損傷的程度，逐漸被臨床上應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷的診斷。本文以我院2010年01月～2013年6月收治的、行CT檢查后經(jīng)剖腹探查證實有創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫的56例患者為研究對象，探討CT檢查在創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫診斷中的應(yīng)用價值，為提高臨床診斷率、降低誤診率提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年01月～2013年6月收治的、行CT檢查后經(jīng)剖腹探查證實有創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫的56例患者為研究對象，其中男性34例，女性22例；年齡21～76歲，平均年齡（38.5±10.9）歲；致傷原因： 交通車禍傷19例（33.93%）；墜落傷13例（23.21%）；打擊傷11例（19.64%）；工傷8例（14.29%）；其他傷5例（8.93%）。損傷種類：單純性盆腔腹膜后血腫9例（16.07%），合并其他臟器損傷47例（83.93%），其中脾破裂9例（19.15%）；乙狀結(jié)腸破裂16例（34.04%）；十二指腸破裂8例（17.02%）；膀胱破裂10例（21.28%）；尿道斷裂4例（8.51%）。腹部以外合并傷：四肢骨折27例（48.21%）；顱腦損傷5例（8.93%）；胸部損傷4例（7.14%）；骨盆骨折9例（16.07%）；脊柱骨折3例（5.36%）。

1.2 方法 采用CT掃描儀（美國GE的螺旋ct）進(jìn)行常規(guī)掃描；掃描范圍由劍突至髂前上嵴；常規(guī)掃描層厚5mm；層間隔5mm；螺距1.0；重建層間隔1mm。將重建圖像利用系統(tǒng)工作站得多平面重建圖像，根據(jù)病情，部分患者加做團(tuán)注增強(qiáng)掃描。56例病例剖腹探查的原因：①十二指腸、膀胱損傷或破裂者；②腎損傷伴有血尿或靜脈腎孟造影有大量造影外滲者；③CT診斷無器官損傷但有血腫，根據(jù)病史體檢仍疑腹內(nèi)器官損傷者。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0進(jìn)行分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行t檢驗；計量資料以x±s 表示，行χ2檢驗；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例患者腹腔穿刺陽性者39例（69.64%） ，CT檢查診斷為單純性盆腔腹膜后血腫8例（14.28%）， 合并其他臟器損傷45例（80.36%），CT檢查陽性率為94.64%，明顯高于腹腔穿刺，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.65；P=0.007）。CT檢查與手術(shù)剖查結(jié)果對照見表1。腸管、膀胱、尿道等損傷均作了修補(bǔ)、切除吻合處理，骨盆骨折未做手術(shù)處理；56例患者治愈54例（96.43%），死亡2例（3.57%）， 其中1例是由于合并顱腦和胸部損傷導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征導(dǎo)致死亡；1例合并骨盆骨折和雙下肢多發(fā)性開放骨折出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克導(dǎo)致死亡。

3討論

骨盆為松質(zhì)骨，且內(nèi)有豐富的血管，并且腹膜后間隙內(nèi)有豐富的神經(jīng)叢，受外力作用后會導(dǎo)致大量血液流人盆腔腹膜后間隙易形成血腫，其中創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫是由于交通意外、墜落、工傷事故等引起的一種嚴(yán)重而復(fù)雜的腹部外傷，由于其病情復(fù)雜，處理困難，導(dǎo)致其預(yù)后極差，并且死亡率極高，嚴(yán)重威脅者患者的身體健康和生命安全。有文獻(xiàn)報道[2]，創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫多有肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀，而且由于腹膜間隙大，組織疏松，局限能力差，在損傷后出血易于擴(kuò)散形成較大血腫，導(dǎo)致機(jī)械性壓迫造成腹脹和肌緊張，與內(nèi)臟損傷后腹膜炎的癥狀比較類似。另外，由于解剖位置深，盆腔腹膜后血腫的臨床表現(xiàn)常常比較隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)，從而增加了診斷和處理的復(fù)雜性和困難性，導(dǎo)致僅依靠癥狀和體征很難鑒別。本文對CT檢查后經(jīng)剖腹探查證實有創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫的56例患者的臨床資料進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，單純性盆腔腹膜后血腫與內(nèi)臟損傷后腹膜炎的臨床特征相類似，當(dāng)合并器官破裂傷時，腹膜刺激征的程度明顯加重，多半左右對稱，巨大血腫者腹肌緊張和壓痛多局限于傷側(cè)及下腹部.且全腹肌緊張不明顯，為臨床上該病的診斷奠定了基礎(chǔ)。

有文獻(xiàn)報道，腹部穿刺根據(jù)抽到新鮮不凝血即可確定腹腔內(nèi)臟器有損傷，若穿刺液為血性滲液，則應(yīng)懷疑存在血腫，對腹腔內(nèi)臟損傷的診斷有一定的臨床價值。本研究中腹腔穿刺陽性者39例（69.64%），明顯低于CT檢查診斷陽性率，考慮與腹膜外間隙抽出的積血也可以不凝固有關(guān)，并且有文獻(xiàn)報道，發(fā)生創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫時，血液可經(jīng)后腹膜滲入盆腔，容易出現(xiàn)誤診，因此腹穿結(jié)果應(yīng)結(jié)合其他檢查加以考慮。有文獻(xiàn)報道，由于解剖部位深，導(dǎo)致X線腹平片、B超等檢查對創(chuàng)傷性盆腔腹膜后出血的診斷不敏感，無特異性，故易漏診、誤診，而CT檢查掃描速度快，能在6s的時間內(nèi)完成整個病變區(qū)域的掃描過程，適用于解剖關(guān)系復(fù)雜的部位，能清楚地顯示腹膜后血腫與其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系及較容易地判斷病變的程度和范圍。另外，創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫的患者往往同時合并其它臟器的損傷，CT檢查可以同時觀察腹部其它臟器的損傷，避免因過多搬動患者而引起的危險。本研究中CT檢查診斷為單純性盆腔腹膜后血腫8例（14.28%）， 合并其他臟器損傷45例（80.36%），進(jìn)一步說明創(chuàng)傷性盆腔腹膜后出血的患者往往同時合并其它臟器的損傷，并且本研究中CT檢查陽性率為94.64%，說明對于創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫患者CT檢查具有方便、安全、診斷率高等特點。本研究中2例腹穿陰性患者， CT 檢查提示腹腔有游離氣體診斷為腸破裂，最后經(jīng)手術(shù)探查證實，說明CT檢查不僅能夠提高診斷率，并且能清楚顯示腹部實質(zhì)性臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變，在空腔器官破裂的診斷中有其肯定價值，另外，有文獻(xiàn)報道[8]，CT 檢查還能夠顯示腹部實質(zhì)性臟器受壓、移位和異常軟組織影以及腹腔內(nèi)積血及腹膜后情況，值得進(jìn)一步研究。

對于創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫患者的治療一直存有爭議，如有學(xué)者認(rèn)為骨盆骨折及盆壁靜脈叢盆腔小血管出血形成的盆腔腹膜后血腫，在腹膜后起到填塞和壓迫止血的作用，但若切開探查，有引起無法控制出血的危險，本研究中死亡2例（3.57%）， 其中1例是由于合并骨盆骨折和雙下肢多發(fā)性開放骨折出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克導(dǎo)致死亡，1例是由于合并顱腦和胸部損傷導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征導(dǎo)致死亡。故筆者認(rèn)為對于腹膜后血腫較小、無明顯擴(kuò)展、非搏動性，且不在重要臟器周圍者，可采用非手術(shù)治療，對于合并臟器損傷，伴有休克需積極抗休克治療，注意防止MODS的發(fā)生。

綜上所述， 外傷性盆腔腹膜后血腫僅依靠癥狀和體征很難鑒別，CT檢查可提高診斷率，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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