2例全胸腔鏡下二尖瓣替換術(shù)的手術(shù)配合

全胸腔鏡心臟外科手術(shù)被形象的稱(chēng)為“鑰匙孔”手術(shù)，其技術(shù)被認(rèn)為是自體外循環(huán)問(wèn)世以來(lái)，心臟外科領(lǐng)域又一次重大技術(shù)革命[1]。我院心臟外科發(fā)展近年來(lái)由傳統(tǒng)向微創(chuàng)轉(zhuǎn)變，理念不斷更新，在具備豐富傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，充分運(yùn)用胸腔鏡理論及技術(shù)操作，自2012年開(kāi)展全胸腔鏡下單純二尖瓣替換術(shù)2例，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

患者女性2例，年齡分別為42歲、44歲，體重為54 Kg、61 Kg行MVR術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間70～120 min，阻斷時(shí)間40～60 min，手術(shù)時(shí)間3 h，患者出院復(fù)查瓣膜位置良好，無(wú)瓣周漏。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d訪視患者，了解患者的一般情況，解除其心理壓力，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2儀器設(shè)備 德國(guó)storz胸腔鏡機(jī)組，吸引器、除顫儀、高頻電刀、負(fù)極板回路墊等，各類(lèi)儀器設(shè)備調(diào)試處于備用狀態(tài)。

2.3手術(shù)器械 心臟常規(guī)器械、10 mm 30°鏡頭、光纖、攝像頭、小兒阻斷鉗、乳突撐開(kāi)器、中長(zhǎng)、短電刀頭各一，刀片（23、11號(hào)）、各種型號(hào)滑線(xiàn)、軟組織擴(kuò)張固定器、胸腔鏡專(zhuān)用器械：特制主動(dòng)脈阻斷鉗、打結(jié)器、抓鉗、無(wú)損傷血管鑷、血管針持、長(zhǎng)柄針持、鈦夾等。

3手術(shù)配合

3.1巡回護(hù)士配合

3.1.1患者入室后，嚴(yán)格查對(duì)制度，身下墊負(fù)極板回路墊，注意保暖，室溫調(diào)整至22℃～24℃。

3.1.2麻醉配合 外周靜脈通道建立于右上肢用以麻醉誘導(dǎo)，待患者氣管插管后，麻醉醫(yī)師再行有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)通道的建立。

3.1.3手術(shù)體位 患者麻醉后取仰臥位，右側(cè)肩胛下墊高30°，右上肢略外展使腋下暴露，右側(cè)腹股溝區(qū)皮膚暴露，體位安置后，連接胸外除顫電極片，再次檢查輸液管、導(dǎo)尿管等各類(lèi)管路是否通暢。

3.2器械護(hù)士配合

3.2.1提前20 min洗手， 準(zhǔn)備3個(gè)器械臺(tái)，整理器械臺(tái)。

3.2.3周?chē)h(huán)建立 在右側(cè)腹股溝做3～4 cm縱向切口，皮下電刀止血，鈦夾結(jié)扎血管，遞乳突撐開(kāi)器，分離暴露股動(dòng)、靜脈，先插股動(dòng)脈插管，給5-0prolene1/2線(xiàn)縫荷包，小阻斷鉗阻斷股動(dòng)脈，尖刀切開(kāi)股動(dòng)脈插管，打開(kāi)阻斷鉗，10號(hào)線(xiàn)帶線(xiàn)固定，再插股靜脈二極管，5-0prolene1/2線(xiàn)縫合包，蚊氏鉗套硅膠管夾線(xiàn)，肝素水注入插管管芯內(nèi)抗凝，尖刀切開(kāi)股靜脈插管至右房，10號(hào)線(xiàn)帶線(xiàn)固定，固定體外循環(huán)管道，大角針7號(hào)線(xiàn)全層縫合固定于右腹股溝區(qū)，并覆蓋無(wú)菌治療巾。

3.2.4胸壁做3個(gè)孔 遞23號(hào)刀切皮打孔，干紗布電凝止血，電刀頭套膠套，防止灼傷周?chē)M織，第一孔位于右胸骨旁第4肋間，長(zhǎng)約1～2 cm，為主操作孔，第二孔位于右腋中線(xiàn)第3或4肋間，作MVR術(shù)，此切口長(zhǎng)約4 cm， 第三孔右腋中線(xiàn)第7肋間，為胸腔鏡入口，遞軟組織擴(kuò)張固定器撐開(kāi)切口，協(xié)助術(shù)者進(jìn)行微距調(diào)white balance，準(zhǔn)備小半杯碘伏，用于擦拭鏡頭[2]。

3.2.5助手調(diào)整好胸腔鏡位置，確定右膈神經(jīng)位置，遞剪刀自主動(dòng)脈根部至下腔靜脈根部剪開(kāi)心包，縫心包牽引線(xiàn)，蚊鉗固定，右心耳置一結(jié)扎線(xiàn)，便于顯露主動(dòng)脈根部及上腔靜脈。

3.2.6體外循環(huán)開(kāi)始后，遞套帶、長(zhǎng)硅膠管阻斷上、下腔靜脈，升主動(dòng)脈根部使用愛(ài)惜康4-0prolene線(xiàn)（型號(hào)為8526）縫合包，插冷灌針入升主動(dòng)脈，特制阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，灌停跳液加冰鹽水使心臟降溫停跳，遞尖刀依次切開(kāi)右房，房間隔，房間隔牽引2針，顯露二尖瓣，遞長(zhǎng)柄尖刀、長(zhǎng)柄剪刀切除病瓣，置入型號(hào)適宜的人工瓣膜，本組2例患者采用25 mm機(jī)械瓣，遞術(shù)者長(zhǎng)柄針持夾愛(ài)惜幫（型號(hào)W10B77）換瓣線(xiàn)10針間斷褥式縫合機(jī)械瓣，備打結(jié)器打結(jié)固定瓣膜，長(zhǎng)剪刀剪線(xiàn)，遞4-0 prolene線(xiàn)連續(xù)縫合房間隔切口，縫閉前膨肺使左房充滿(mǎn)血液，調(diào)整手術(shù)床頭低位，從冷灌針處倒吸排氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈，縫合右房切口，開(kāi)放上、下腔靜脈，復(fù)溫后，停體外循環(huán)，拔出插管，于胸腔鏡孔放置28號(hào)胸腔閉式引流管，大角針7號(hào)線(xiàn)固定[3]。

3.2.7與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，遞2/0可吸收線(xiàn)縫胸壁組織，5-0 prolene線(xiàn)縫合股動(dòng)、靜脈切口，3/0可吸收線(xiàn)縫合皮下皮膚，小敷料貼覆蓋傷口。

3.2.8術(shù)后器械護(hù)士應(yīng)將胸腔鏡目鏡，光纖等用軟水紗布擦凈，低溫消毒備用。

4體會(huì)

全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)因其手術(shù)切口小，安全性可靠，并滿(mǎn)足患者對(duì)于美的要求[4]，患者更樂(lè)于接受，但該手術(shù)對(duì)于所有的醫(yī)護(hù)人員都有極高的要求，作為體外循環(huán)專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，超前的配合意識(shí)，才能為患者和手術(shù)醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，推動(dòng)手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，使手術(shù)室護(hù)理人員的手術(shù)配合業(yè)務(wù)與專(zhuān)科手術(shù)同步向前發(fā)展[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳海生，肖明第，程云閣，等.胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù) [J].中華胸心血管外科雜志，2005，02.

[2]陳紅.電視胸腔鏡與開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理比較[J].臨床護(hù)理雜志，2012，03.

[3]崔璀，郭麗霞.胸腔鏡下心臟瓣膜置換術(shù)的護(hù)理[J].家庭護(hù)士，2008，21.

[4]Girard C， Lehot J J， Pannetier J C， et al. Inhaled nitric oxide after mitral valve replacement in patients with chronic pulmonary artery hypertension[J]. Anesthesiology， 1992， 77（5）： 880-883.

[5]Webb J G， Pasupati S， Humphries K， et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis[J]. Circulation， 2007， 116（7）： 755-763.編輯/肖慧