腎透明細(xì)胞癌的64排螺旋CT掃描與病理對(duì)照分析

腎臟透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是腎細(xì)胞癌中發(fā)病率最高的一種亞型，約占腎細(xì)胞癌的67.6%～76.2%[1-2]，由于腎癌臨床癥狀少，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中、晚期，大部分患者均在體檢或進(jìn)行腹部其他臟器檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著CT越來(lái)越廣泛地應(yīng)用在腹部疾病的檢查，較多的無(wú)癥狀腎癌越來(lái)越多的被CT檢查發(fā)現(xiàn)，腎癌中發(fā)病率最高的腎透明細(xì)胞癌在CT上的表現(xiàn)較具特征性，為了進(jìn)一步提高CT對(duì)腎臟透明細(xì)胞癌的診斷能力，本文回顧性分析27例腎透明細(xì)胞癌，根據(jù)CT表現(xiàn)特征對(duì)照病理結(jié)果進(jìn)行分析，從而提高腎透明細(xì)胞癌的CT診斷和病理認(rèn)識(shí)，提高對(duì)腎透明細(xì)胞癌的較早期診斷和治療。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月～2013年10月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎透明細(xì)胞癌27例，男性16例，女性11例，年齡（59.70±9.49）歲，病灶1.8 cm×2.2 cm×2.1 cm～11 cm×9 cm×15 cm，21例>3 cm，6例≤3 cm，臨床表現(xiàn)為腰痛、血尿或是無(wú)明顯臨床癥狀。

1.2方法 采用GE64排螺旋CT掃描儀，27例病例均行CT平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描用經(jīng)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入優(yōu)維顯20 mL流率為3 mL/s，注射20 s開始皮質(zhì)期掃描，45～60 s行髓質(zhì)期掃描，60～90 s行實(shí)質(zhì)期掃描。所有病例均空腹12 h以上。記錄病灶的位置、大小，其中左腎12例，右腎14例。腫瘤長(zhǎng)徑2.2～15 cm。

病理切片經(jīng)蘇木精一伊紅（H-E）染色，置于光學(xué)顯微鏡（×40、×100）下觀察。并根據(jù)情況做相關(guān)免疫組化測(cè)定。

2結(jié)果

病理證實(shí)27例CCRCC中，直徑≤3 cm的共6例，直徑3～5 cm的12個(gè)，直徑≥5.0 cm的9個(gè)；CT平掃表現(xiàn)病灶主體以低密度為主，其中2例低密度灶內(nèi)見更低密度，增強(qiáng)掃描病灶主體呈不均勻明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于腎皮質(zhì)的有3例，略低于腎皮質(zhì)，而明確高于腎髓質(zhì)的23例，15例病灶內(nèi)可見低強(qiáng)化區(qū)，病理回報(bào)6例內(nèi)見囊變壞死，2例為囊性腎透明細(xì)胞癌；其中2例病灶平掃低密度灶內(nèi)見高密度影，增強(qiáng)掃描高密度區(qū)不強(qiáng)化，病理為出血灶；其中1例平掃病灶邊緣可見條形高密度影，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，病理為鈣化灶。27例病灶中呈\"快進(jìn)快出\"表現(xiàn)的26例，見圖1，其中1例呈\"快進(jìn)慢出\"強(qiáng)化方式，增強(qiáng)掃描三期呈持續(xù)中等程度強(qiáng)化。27例CCRCC與病理Fuhrman核分級(jí)對(duì)照分析：I期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例。

3討論

3.1腎透明細(xì)胞癌的CT特點(diǎn) 腎透明細(xì)胞癌為最常見的腎細(xì)胞癌類型，來(lái)源于近曲腎小管上皮細(xì)胞。CT平掃，腫瘤大多呈不均勻低密度，少數(shù)呈等密度，幾乎所有腫塊都或多或少地突出于腎輪廓之外，病灶血管豐富，出血，壞死明顯。增強(qiáng)掃描，幾乎所有病例各期強(qiáng)化方式均低于腎皮質(zhì)但強(qiáng)于腎髓質(zhì)，韓希年等[3]用CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像分析300個(gè)腎癌的特征，發(fā)現(xiàn)腎透明細(xì)胞癌呈明顯不均勻且富血供。本組病例皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期強(qiáng)化方式為腎皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度減退，此期腎實(shí)質(zhì)繼續(xù)強(qiáng)化，使得腫瘤強(qiáng)化程度相對(duì)明顯降低，排泄期強(qiáng)化程度持續(xù)下降，與報(bào)道[4-5] 相符，本組大部分（96%）腎透明細(xì)胞癌CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)變化為\"快進(jìn)快出\"表現(xiàn)，見圖2～4。本組資料中有3例病灶其邊緣部分呈\"快進(jìn)快出\"表現(xiàn)，而病灶內(nèi)部呈持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)，即在腎臟排泄期內(nèi)部CT值要高于腎實(shí)質(zhì)期，結(jié)合病理標(biāo)本可見病灶內(nèi)部并非是壞死組織，而是一些纖維基質(zhì)成分和癌細(xì)胞。

腎臟惡性腫瘤造影劑灌注在時(shí)間上依照腎臟造影劑進(jìn)入和退出腎臟實(shí)質(zhì)來(lái)界定腎臟造影的時(shí)相劃分，選腎皮質(zhì)作參照對(duì)比更符合腎臟血供的特點(diǎn)。腎透明細(xì)胞癌CT造影最鮮明的特征是整個(gè)病灶快速明顯增強(qiáng)，腎實(shí)質(zhì)的背景下呈明顯類圓形強(qiáng)化，從而使腎腫瘤邊界輪廓更加清晰。通過病變強(qiáng)化程度可以判斷腫瘤的血供。

腎是全身血流量最多的器官，CT增強(qiáng)皮質(zhì)期腫塊迅速增強(qiáng)早于或等于腎皮質(zhì)增強(qiáng)的時(shí)間即屬快進(jìn)，減退時(shí)間早于腎皮質(zhì)的減退，即屬快退。CCRCC的CT增強(qiáng)的主要特征為腫瘤增強(qiáng)表現(xiàn)出為整個(gè)病灶的區(qū)域與腎皮質(zhì)同步性增強(qiáng)，甚至更先于腎皮質(zhì)，因此大部分腫瘤與腎皮質(zhì)同步顯影，為快進(jìn)，早于腎皮質(zhì)消退者為快退。呈\"快進(jìn)快退\"者更能說(shuō)明腫瘤血供非常豐富。

3.2 CT增強(qiáng)掃描可以評(píng)價(jià)腎靜脈內(nèi)癌栓及腎周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 本組病例中侵犯腎盂者3例，同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移者1例，累及腎靜脈并癌栓形成的1例。CT平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)術(shù)前評(píng)價(jià)腫瘤的侵襲性有重要的指導(dǎo)意義，為腎腫瘤的診斷、鑒別診斷及治療提供更有價(jià)值的信息。

3.3腎透明細(xì)胞癌的鑒別診斷 與腎嗜酸細(xì)胞瘤鑒別：腎嗜酸細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn)為富血供而均勻，較大的病灶中央可有星芒狀瘢痕，病灶邊界清楚，有完整假包膜，無(wú)淋巴受侵或轉(zhuǎn)移，而透明細(xì)胞癌僅少數(shù)體積較小者才有均勻或較均勻的表現(xiàn)。

與多房囊性透明細(xì)胞癌鑒別：多房囊性透明細(xì)胞癌為多房囊性腫塊，囊壁和間隔薄而均勻，可有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，呈快進(jìn)快出表現(xiàn)，需與透明細(xì)胞癌囊性改變或壞死囊變相鑒別，后者的囊壁和分隔厚而不規(guī)則，且核分級(jí)和TNM分期均較高。

與乳頭狀癌鑒別：多呈不均勻而少血供，且易出血，腫瘤內(nèi)的鈣化出現(xiàn)率也較高。

作為腎細(xì)胞癌發(fā)病率最高的腎透明細(xì)胞癌，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷有利于提高患者生存率，較好地熟悉掌握腎透明細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)，提高診斷準(zhǔn)確率，能更好地指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案。對(duì)CCRCC更早期的明確診斷及治療具有重要的臨床價(jià)值。因此CT已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)腎惡性腫瘤的診斷，并有較好的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]李青，程繼義，王振聲，等.腎癌369例臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（8）：496-498.

編輯/肖慧