外傷后生育能力的法醫(yī)學(xué)鑒定

摘要：目的 探討外傷后生育能力喪失或下降與外傷之間的關(guān)系以及法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法 對(duì)2005年1月～2012年12月受理的24例男性外傷后出現(xiàn)生育能力喪失或下降的案例進(jìn)行回顧性分析，所有傷者均進(jìn)行體表檢查、詢(xún)問(wèn)生育史、性生活史及受傷過(guò)程、審查病歷及告知傷者進(jìn)行相關(guān)的專(zhuān)科檢查，分析生育能力喪失或下降的原因。結(jié)果 重傷4例（16.7%）；輕傷15例（62.5%）；輕微傷3例（12.5%）；未見(jiàn)外傷2例（8.3%）。結(jié)論 只有存在生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性損傷，才能確定外傷后生育能力喪失或下降與外傷有直接關(guān)系；部分傷者雖然出現(xiàn)精子活動(dòng)率低下或死精等情況，但未檢見(jiàn)造成上述結(jié)果的器質(zhì)性原因，故認(rèn)定上述情況為自身原因引起。

關(guān)鍵詞：外傷；生育能力；法醫(yī)學(xué)鑒定

外傷后生育能力的鑒定一直是法醫(yī)臨床學(xué)領(lǐng)域研究的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，由于案例較少，增加了此類(lèi)案件的鑒定難度。由于致傷方式、致傷機(jī)制的不同，造成生育能力障礙的原因也非常復(fù)雜，有報(bào)道[1]記載，男性性功能障礙是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率約占成年男性的10%。因此，排除傷者自身因素的影響，理清外傷后生育能力障礙發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，獲得最接近客觀(guān)實(shí)際的結(jié)果，是一件非常復(fù)雜、困難的事情，也就成為鑒定中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文通過(guò)我分局鑒定中心2005年1月～2012年12月受理的24例男性外傷后出現(xiàn)生育能力喪失或下降的案例進(jìn)行回顧性分析，討論外傷與生育能力障礙之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料 24例患者均來(lái)自我鑒定中心受理的男性活體鑒定案例（2005年1月～2012年12月），年齡在16～45歲，平均年齡32.3歲，踢傷16例，工具傷5例，騎跨傷2例，摔傷1例。

1.2方法 對(duì)被鑒定人均進(jìn)行體表檢查、詢(xún)問(wèn)生育史、性生活史及受傷過(guò)程、審查病歷，并告知部分傷者進(jìn)行相關(guān)的專(zhuān)科檢查，如勃起功能障礙（ED）檢查、精液質(zhì)量分析等。于治療結(jié)束1～6個(gè)月后進(jìn)行鑒定。

2結(jié)果

在24例傷者中，外傷造成生育能力完全喪失4例，鑒定為重傷；其中2例由于雙側(cè)睪丸挫碎，行雙側(cè)睪丸切除術(shù)；1例由于高墜造成脊柱骨折、脊髓損傷，出現(xiàn)截癱，同時(shí)伴有性功能障礙；1例由于被銳器切割造成陰莖離斷，不能通過(guò)正常性行為完成生育過(guò)程，故而認(rèn)定其喪失生育能力；鑒定為輕傷15例，分別為陰囊血腫9例、睪丸破裂3例、會(huì)陰部大面積挫傷3例，其中傷后出現(xiàn)性功能障礙8例，包括不能勃起5例、勃起后疼痛3例，經(jīng)臨床治療后，均于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，故根據(jù)其軟組織損傷情況鑒定為輕傷。

另外5例傷者中，自述傷后出現(xiàn)ED的2例，對(duì)其進(jìn)行電生理檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常，除體表?yè)p傷外，其生殖系統(tǒng)未見(jiàn)明顯器質(zhì)性損害，此種情況可能為心理因素引起，與外傷關(guān)系無(wú)法認(rèn)定；另有3例傷者傷后檢出精子活動(dòng)率低或死精，診斷為生育能力低下或無(wú)生育能力，經(jīng)生殖系統(tǒng)檢查未見(jiàn)器質(zhì)性損傷，故其與外傷的關(guān)系不予認(rèn)定。上述5例傷者的鑒定，根據(jù)體表?yè)p傷情況鑒定為輕微傷3例，未見(jiàn)明顯外傷2例。

3討論

男性生育能力障礙包括性功能障礙和精子的生育能力障礙。男子性功能障礙不是一種單獨(dú)的疾病，而是指男性在性生活過(guò)程中，包括性欲喚起、陰莖勃起、陰莖插入陰道、陰莖維持相當(dāng)時(shí)間勃起狀態(tài)和射精這5個(gè)連續(xù)的環(huán)節(jié)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均稱(chēng)為性功能障礙[2]。對(duì)精子生育能力的判斷，目前主要通過(guò)對(duì)精液的檢測(cè)分析，是評(píng)價(jià)男性生育能力的重要指標(biāo)，隨著科技的不斷進(jìn)步，對(duì)精液的檢查分析更加詳細(xì)、更加準(zhǔn)確。

性功能障礙可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析：

3.1性欲異常 性欲是指對(duì)\"性\"的興趣和欲望，是人類(lèi)的本能。是人進(jìn)入青春期后一種正常的生理和心理現(xiàn)象。由于個(gè)體發(fā)育的差異，以及時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象的不同，性欲的狀態(tài)也不同。同時(shí)，性欲還受到生理、心理、道德、社會(huì)、年齡、身體狀況的影響，也表現(xiàn)出狀態(tài)的不同。性欲異常通常包括性欲低下、性厭惡、性欲亢進(jìn)和性欲倒錯(cuò)。本文收集的案例中，出現(xiàn)性欲異常的有3例，主要表現(xiàn)為傷后陰莖勃起疼痛，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間之后，疼痛未能完全消除，造成傷者心理上對(duì)性產(chǎn)生恐懼，不敢有性的想法或性行為，進(jìn)而造成性欲異常。經(jīng)過(guò)臨床治療及心理疏導(dǎo)后，性活動(dòng)恢復(fù)正常，根據(jù)其體表?yè)p傷情況進(jìn)行鑒定，生育能力未發(fā)生明顯影響。

3.2勃起功能障礙（ED） 是指男子陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持充分地勃起以進(jìn)行滿(mǎn)意地性生活。也有人把勃起時(shí)間不夠包括在內(nèi)。常將ED的病因分為三類(lèi)，即心理性、病理性和混合性。心理性ED多由于精神緊張、焦慮恐懼、缺乏性激情及性刺激不當(dāng)?shù)仍蛞?，?jīng)心理治療，多數(shù)均可恢復(fù)。病理性ED是由于器質(zhì)性疾病引起的ED，常見(jiàn)內(nèi)分泌、神經(jīng)性、血管性、藥物性及全身性疾病等原因。本文中有1例傷者，由于高墜造成脊髓損傷，出現(xiàn)截癱，同時(shí)表現(xiàn)為勃起功能障礙。

3.3插入障礙 是指男子性欲正常，在接受性刺激后，陰莖能充分勃起，且能維持比較長(zhǎng)時(shí)間的勃起狀態(tài)，但在嘗試性交時(shí)，陰莖不能插入陰道，時(shí)程超過(guò)1個(gè)月[3]。本文中有1例傷者，由于陰莖被人用剪刀剪斷，造成陰莖不能插入陰道，不能完成性交，故不能通過(guò)正常方法完成生育，可判定其失去通過(guò)正常途徑完成生育的能力。

3.4射精障礙 包括射精過(guò)快（早泄）、性交不射精和逆行射精。早泄是指男子射精過(guò)快，但何為射精過(guò)快沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；早泄可分為心理性早泄和病理性早泄。不射精是指陰莖勃起堅(jiān)硬，性交持續(xù)時(shí)間足夠長(zhǎng)，但達(dá)不到性欲高潮和性快感，最后失去性交興趣，陰莖逐漸疲軟而宣告性交結(jié)束。逆行射精是指性欲正常，陰莖勃起正常，在性交時(shí)存在性交感覺(jué)，也有性欲高潮，但是無(wú)精液從尿道口排出，而是從后尿道逆行進(jìn)入膀胱；是由于膀胱頸關(guān)閉功能失調(diào)引起，多為器質(zhì)性病變引起。在本文所見(jiàn)傷者中未發(fā)現(xiàn)射精障礙的傷者。

成年男性精液由精子和睪丸、附睪、精囊、前列腺和尿道腺等附屬性腺分泌物組成，其成分分析是評(píng)價(jià)男性生育能力的重要依據(jù)，也是臨床男性不育癥診斷和治療的重要檢測(cè)項(xiàng)目。按照WHO規(guī)定，正常人精液分析各參數(shù)的參考值為：精液在排精后1h內(nèi)完全液化，精液量≥2ml，精子存活率≥50%，精子密度≥20×106/ml，精子活動(dòng)率a級(jí)≥25%或a+b級(jí)≥50%，精子正常形態(tài)率的經(jīng)驗(yàn)參考值是≥30%[4]。本文所收集的病例中，有2例精子活動(dòng)率低下，有1例精子全部為死精，上述3例傷者體表?yè)p傷均較輕微，對(duì)其泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查后未發(fā)現(xiàn)造成其精子活動(dòng)率低下和死精的器質(zhì)性損傷，故考慮精子活動(dòng)率低下和死精由其自身原因引起，與外傷無(wú)關(guān)。

在法醫(yī)臨床損傷鑒定中，涉及生育能力鑒定的案例較少見(jiàn)，一般從兩個(gè)方面入手，一是確定傷者能否進(jìn)行正常的性生活，如果不能進(jìn)行正常的性生活，再確定是否存在造成不能進(jìn)行性生活的器質(zhì)性原因；二是考慮精子因素，精子的產(chǎn)生、排泄渠道是否正常，精子質(zhì)量是否正常，如果不存在影響上述情況的器質(zhì)性因素，原則上不考慮外傷造成，即使是外傷導(dǎo)致的心理因素造成，由于目前缺乏認(rèn)定心理因素導(dǎo)致生育能力障礙的標(biāo)準(zhǔn)及方法，也不予認(rèn)定。對(duì)于生育能力的鑒定，通常按以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①有明確的外傷史，不論是泌尿生殖系統(tǒng)的直接損傷，還是由于中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的損傷引起的生育功能障礙，前提是必須有明確的外傷；②全面、細(xì)致審閱病歷，了解其原始損傷情況；③詢(xún)問(wèn)既往病史、婚姻史、生育史、性生活史等情況，初步判斷其傷前的生育能力情況；④對(duì)傷者進(jìn)行細(xì)致的體表?yè)p傷檢查，找到造成其生育能力障礙的器質(zhì)性原因，并確保損傷與結(jié)果一致；⑤對(duì)于通過(guò)體表檢查無(wú)法確定的器質(zhì)性損傷，建議其進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)科檢查，如神經(jīng)誘發(fā)電位檢查、B超檢查等。必要的時(shí)候進(jìn)行精液活力檢測(cè)。

在朱廣友等[5]報(bào)道的19例自述有勃起障礙的傷害案件中，被鑒定為有勃起障礙的僅有2例，本文收集的案例中勃起功能障礙的共有7例，除自行恢復(fù)的案例外，其余均為傷者夸大描述，不能鑒定為勃起功能障礙。因此，在鑒定過(guò)程中，不能僅憑傷者陳述，一定要找到造成現(xiàn)有情況的器質(zhì)性損害，才能鑒定功能障礙由外傷引起，這樣才能達(dá)到去偽存真的目的，鑒定結(jié)論才能符合客觀(guān)實(shí)際。

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