小兒恙蟲病1例

小兒恙蟲病是一種急性傳染病，其病原體為恙蟲病立克次體。此病的主要癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、皮疹及被恙蟲咬傷部位的早期潰瘍或焦痂，焦痂周圍淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。臨床工作中，患兒年齡小，表達(dá)能力差，恙蟲咬傷部位不易發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診、誤診的發(fā)生。通過(guò)本病例的分析，以提高對(duì)小兒恙蟲病的認(rèn)識(shí)，減少臨床中誤診、漏診的發(fā)生。

1臨床資料

1. 1一般資料 患兒女，3歲零5個(gè)月，居地屬亞熱帶林區(qū)的河邊，常年氣溫偏高，環(huán)境衛(wèi)生差。因寒戰(zhàn)、高熱、雙下肢皮疹、腹脹5d于2013年5月19日收住我院?；純?d前無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、雙下肢膝關(guān)節(jié)以下皮疹、腹脹。查體： T39.80C，一般情況差，急性病容，精神差，腋下、腹股溝可觸及多個(gè)淋巴結(jié)腫大。右大腿外側(cè)可見一圓形焦痂，直徑約為1cm，邊緣稍突起，高出皮膚表面，周圍有紅暈，中央稍凹陷，表面黑色不化膿，不痛不癢，肝脾未觸及腫大。見圖1。

1.2 輔助資料

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：5月19日WBC 7.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比34.9↓℅，PLT40↓×109/L。5月20日WBC 6.28×109/L，中性粒細(xì)胞百分比49.8↓℅，PLT37↓×109/L。5月22日WBC 15.87×109/L，中性粒細(xì)胞百分比19.7↓℅，PLT158×109/L。肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）194U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）326U/L，谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）110U/L。乙肝表面抗體（HBSAb）陽(yáng)性。C-反應(yīng)蛋白（CRP）陽(yáng)性。電解質(zhì)未見異常。由于醫(yī)療條件限制，血清反應(yīng)及立克次體無(wú)法分離。

1.2.2影像學(xué)檢查 胸片X線片：兩肺紋理增強(qiáng)，肺內(nèi)未見明顯滲出性病灶。腹部X線片：腹腔內(nèi)見散在積氣及腸內(nèi)容物。

1.2.3 腹部B超 肝臟形態(tài)大小正常，肝實(shí)質(zhì)回聲稍密集增強(qiáng)分布尚均勻聲像圖[1]。脾臟長(zhǎng)約9.9cm，厚約3.5cm，體積稍增大，形態(tài)飽滿，回聲細(xì)小均勻。于子宮直腸凹探及最大前后徑約1.0 cm條索狀無(wú)回聲區(qū)，于雙側(cè)髂凹分別探及最大前后徑約（左）1.2 cm，（右）1.5 cm三角形無(wú)回聲區(qū)。

1.3流行病學(xué) 居住環(huán)境 亞熱帶雨林地區(qū)，潮濕，季節(jié)5月份，小孩經(jīng)常到戶外草地、河邊玩耍。既往3年前本地區(qū)曾有2個(gè)成人和同一個(gè)家庭的2個(gè)小孩因患同樣疾病，診斷不明已死亡3例。其中2個(gè)小孩已經(jīng)考慮為恙蟲病，但因醫(yī)療條件有限，未查到立克次體，加之考慮到氯霉素的副作用，未使用氯霉素，幾經(jīng)周折，轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院，其中1例最終搶救無(wú)效死亡。另1例患兒在家長(zhǎng)的強(qiáng)烈要求下使用氯霉素治療，效果明顯，現(xiàn)已健在。

1.4 治療 由于該患兒疾病與3年前同地區(qū)的2個(gè)小孩的疾病相同，給予氯霉素治療后第二天體溫正常。

2結(jié)果

結(jié)合臨床，流行病學(xué)，診斷性用藥，最終考慮恙蟲病立克次體。給于氯霉素治療5d，體溫平穩(wěn)，通過(guò)十余天治療后康復(fù)出院。電話隨訪至4歲，現(xiàn)建在。

3討論

本例患兒以突然寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、皮膚焦痂、腹脹為主要表現(xiàn)。流行病學(xué)，既往本地區(qū)有類似病例，診斷性用藥，效果明顯。恙蟲咬傷部位的潰瘍內(nèi)容物檢測(cè)出立克次體是診斷恙蟲病的金標(biāo)準(zhǔn)。由于基層醫(yī)療條件有限，不能確切找到恙蟲立克次體，對(duì)臨床指導(dǎo)性用藥受限，加之考慮到患兒對(duì)氯霉素副作用的個(gè)體差異，給臨床治療帶來(lái)很大的難度。

3.1恙蟲病的診斷依據(jù) ﹙1﹚流行病學(xué)①居住環(huán)境；②既往有類似病例 。⑵典型的臨床表現(xiàn) ①突然寒戰(zhàn)、高熱；②皮膚焦痂； ③焦痂周圍淋巴結(jié)腫大。⑶實(shí)驗(yàn)室檢查 檢出恙蟲立克次體。在醫(yī)療條件有限的情況下，只要具備﹙1﹚⑵兩項(xiàng)，應(yīng)考慮恙蟲病。

3.2恙蟲病的治療 使用氯霉素治療。小兒計(jì)量50mg/kg·d，在緊急情況下可靜脈注射，如計(jì)量不足，不能控制立克次體，則容易復(fù)發(fā)，故退熱后需繼續(xù)服藥3～6d[2，3]。在基層工作的醫(yī)務(wù)工作者，當(dāng)在臨床上發(fā)現(xiàn)突然寒戰(zhàn)、高熱、焦痂、皮疹、淋巴結(jié)腫大、焦痂不痛不癢為特點(diǎn)的病例，尤其是來(lái)自農(nóng)村，林區(qū)患兒，應(yīng)考慮到恙蟲病的可能，及早使用藥物，減少誤診、漏診，延誤治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳瑞萍，胡亞美，江載芳，等.螺旋體和立克次體傳染病.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第6版.1998，6（16）：992-995.

[2]彭文偉.傳染病[M].第6版.北京人民衛(wèi)生出版社.2005，119-121.

[3]徐翼，葉家衛(wèi)，譚麗梅，等.兒童恙蟲病細(xì)胞特征性細(xì)胞因子的表達(dá).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十六次全國(guó)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編，2011，9：368.

編輯/許言