陰道三維超聲診斷宮角部妊娠的價(jià)值

摘要：目的 探討陰道三維超聲對(duì)宮角妊娠的診斷價(jià)值及早期宮角妊娠的處理方法。方法 對(duì)本院2012年11月～2013年7月陰道三維超聲診斷為宮角妊娠的48例患者的超聲及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。陰道二維超聲和三維超聲聯(lián)合掃查，觀察妊娠囊位于子宮的位置，判定妊娠囊與蛻膜化子宮內(nèi)膜的關(guān)系及妊娠囊與外周肌層的關(guān)系；明確診斷后，采用宮腔鏡檢查確診。結(jié)果 58例患者中，經(jīng)宮腔鏡或手術(shù)標(biāo)本病理證實(shí)為宮角妊娠53例，正常宮腔妊娠3例，輸卵管間質(zhì)部妊娠3例，陰道三維超聲正確診斷率為 89.7%（ 52/58）。結(jié)論 經(jīng)陰道三維超聲對(duì)宮角妊娠有較高的診斷價(jià)值，是一種無(wú)創(chuàng)、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的檢查方法。

關(guān)鍵詞：宮角妊娠；三維超聲；宮腔鏡

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，陰道三維超聲成像（three-dimensional ultrasono-graphy）取得長(zhǎng)足進(jìn)步，已經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。相比二維超聲，三維圖像更清晰直觀、立體感強(qiáng)，空間關(guān)系明確，可直觀地判斷宮腔形態(tài)及孕囊著床部位，為臨床提供更多診斷信息。宮角妊娠是一種特殊部位的妊娠，是指孕囊種植在子宮角部，胚胎在宮腔角發(fā)育生成，中晚期容易導(dǎo)致子宮破裂，引起腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重者威脅患者生命[1]，因此早期宮角妊娠的正確診斷及處理非常重要。本文主要分析陰道三維超聲對(duì)早期宮角妊娠的診斷價(jià)值及宮角妊娠的處理方法。

1資料與方法

1.1一般資料 于2012年11月～2013年7月就診我院的58例患者，均經(jīng)三維超聲診斷為宮角妊娠，年齡19～38歲，平均29.6歲，停經(jīng)36～61d，表現(xiàn)為陰道出血或下腹隱痛的47例，無(wú)異常表現(xiàn)者11例。所有患者均進(jìn)行尿或血β-HCG和宮腔鏡檢查，手術(shù)切除的組織均送病理檢查。

1.2方法 使采用超聲診斷儀器（型號(hào)voluson730）進(jìn)行檢查，探頭為陰道探頭，頻率為5～7.5 MHz?；颊吲趴瞻螂?，取膀胱截石位，探頭頭端涂以耦合劑并套上消毒避孕套，探頭緩慢放入陰道內(nèi)，將探頭緊貼陰道穹窿，先常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查，觀察子宮的大小、形態(tài)、輪廓是否對(duì)稱、宮角處是否向外隆起，孕囊及包塊位置、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與內(nèi)膜的關(guān)系，孕囊及包塊周邊是否有子宮肌層的包繞，包繞肌層的厚度，盆、腹腔內(nèi)有無(wú)積液，然后進(jìn)行三維圖像的采集，重點(diǎn)觀察病灶與宮腔和內(nèi)膜的關(guān)系及其外周肌層組織的包繞情況。

1.3宮腔鏡檢查 使采用奧林巴斯牌宮腔鏡進(jìn)行檢查，膨?qū)m液為5%葡萄糖，膨?qū)m壓力為15 kPa，置入宮腔鏡，觀察宮頸、宮腔及宮角形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，觀察有無(wú)妊娠物及腫塊等。

2結(jié)果

根根據(jù)是否有妊娠史將58例患者分為A、B兩組，A組為初次妊娠，B組為有妊娠史，其中26例患者有人流史，其余為剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，其中有節(jié)育器者6例，兩組患者的一般資料見(jiàn)表1。宮角部妊娠的超聲特征： 子宮增大或不對(duì)稱增大，形態(tài)不規(guī)整，一側(cè)宮角部偏大或明顯凸出，可見(jiàn)突起包塊（ 妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊） ，內(nèi)膜回聲增厚，蛻膜化的子宮內(nèi)膜向?qū)m底部及一側(cè)宮角部延伸，包裹妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊，其外上方見(jiàn)完整的肌壁層。根據(jù)聲像圖特征將包塊分為兩種類型： 孕囊型，宮角處見(jiàn)完整的孕囊，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊或胚芽或心管搏動(dòng)，本組此型22例。團(tuán)塊型，呈圓形較厚的稍高或等回聲團(tuán)，內(nèi)有小的無(wú)回聲區(qū)，部分呈形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性或混合性團(tuán)塊回聲，本組此型30例。所有患者的尿或血β-HCG均為陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)宮腔鏡檢查或手術(shù)病理證實(shí)（見(jiàn)表2），58例患者中宮角妊娠52例，正常宮腔妊娠3例，輸卵管間質(zhì)部妊娠3例，三維超聲對(duì)宮角妊娠的正確診斷率很高（89.7%）。所有患者均無(wú)生育要求，52例宮角妊娠中48例患者行宮腔鏡下宮角切開(kāi)取胚+縫合術(shù)，另外4例與3例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者行腹腔鏡下宮角切除+患側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，正常宮腔內(nèi)妊娠的3例患者行宮腔鏡下取胚術(shù)。

3討論

宮角妊娠是受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部，是異位妊娠的一種特殊類型，占異位妊娠的1.2%[2]。由于胚囊周圍血管豐富，一旦破裂，可引起暈厥、失血性休克等[1]，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療、避免并發(fā)癥尤為重要。近近些年來(lái)，宮角妊娠的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，發(fā)病機(jī)制仍不清楚，分析其主要原因可是人工流產(chǎn)、清宮等宮腔操作引起的子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、輸卵管炎等發(fā)生率增加；另外子宮肌瘤壓迫宮腔或?qū)m內(nèi)節(jié)育器等也可使受精卵運(yùn)行受阻，導(dǎo)致子宮角部妊娠[3]。

宮角妊娠的癥狀復(fù)雜，表現(xiàn)不一，包括早期流產(chǎn)、胚胎停育、中晚期破裂、部分出現(xiàn)胎盤(pán)植入、產(chǎn)后胎盤(pán)滯留等，而且孕早期的超聲圖像和輸卵管間質(zhì)部妊娠相似，所以較易誤診。目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Jansen等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大，續(xù)以流產(chǎn)或破裂，直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位，胎盤(pán)滯留在子宮角部，符合上述一項(xiàng)者可考慮為宮角妊娠。宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：雙輸卵管口不對(duì)稱，患側(cè)輸卵管口位置明顯抬高或擴(kuò)大，被孕囊占據(jù)，呈暗棕色、粗糙的組織，且與周圍內(nèi)膜界限清楚。本組病例通過(guò)應(yīng)用超聲檢查技術(shù)仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)宮角部妊娠有其特定的聲像圖特點(diǎn)[6，7]： ①宮角部發(fā)現(xiàn)妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊，蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時(shí)，可將妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊包裹；②妊娠囊或妊囊樣包塊周圍尤其外上方有較厚的肌層被覆。之所以出現(xiàn)上述特征，是由于宮角部的組織學(xué)特征決定的，孕卵種植在子宮與輸卵管口交界處的宮腔內(nèi)，隨妊娠進(jìn)展其孕囊可在宮角處擴(kuò)展，亦可向?qū)m角的兩個(gè)通道擴(kuò)展，向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展者，在超聲動(dòng)態(tài)觀察下，可見(jiàn)增大的孕囊逐漸移向?qū)m腔，占據(jù)整個(gè)宮腔，但胎盤(pán)仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，部分病例因滋養(yǎng)層發(fā)育不良，早期容易流產(chǎn)；向?qū)m角及其外側(cè)擴(kuò)展者，使宮角膨脹外突，導(dǎo)致宮角破裂。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，尤其是經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用，超聲對(duì)宮角妊娠的診斷率明顯提高，為臨床早期治療贏得了寶貴的時(shí)間。由圖1可以看到，孕囊于宮角部位，并與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，而且其周圍見(jiàn)完整的肌壁層（圖1）。而輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲圖像：子宮不對(duì)稱增大，病灶側(cè)宮底部可膨隆、外突，外周圍繞肌層不完整或消失，子宮冠狀切面上可見(jiàn)病灶與宮腔不相連，兩者之間可見(jiàn)肌壁組織回聲，這是兩者的鑒別要點(diǎn)。

圖1 左側(cè)宮角妊娠

宮角妊娠是特殊部位的妊娠，隨妊娠進(jìn)展，著床于宮角處的孕囊可向?qū)m角外側(cè)發(fā)展游走向輸卵管，也可逐漸移向?qū)m腔。宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠都有很高的病死率[8，9]，但在臨床治療及預(yù)后方面截然不同，因此二者早期的鑒別診斷對(duì)臨床工作有著重要的指導(dǎo)意義。宮角妊娠的治療依據(jù)患者年齡、胚胎存亡、有無(wú)破裂及生育要求進(jìn)行個(gè)體化治療。受精卵種植于宮角后，絨毛向?qū)m腔方向發(fā)展，胚胎漸向?qū)m腔內(nèi)發(fā)育且正常者可以繼續(xù)妊娠。對(duì)有生育要求的宮角妊娠患者，如無(wú)早期流產(chǎn)，須用超聲動(dòng)態(tài)觀察胚囊的發(fā)展。由于宮角部肌層血流供應(yīng)不良，發(fā)生宮角部妊娠是子宮蛻膜基底層部分或完全缺如、發(fā)育不良，致使絨毛侵入肌層，容易發(fā)生胎盤(pán)植入。梁裕杰[10]報(bào)道1例宮角部妊娠至28w時(shí)因胎盤(pán)植入導(dǎo)致子宮破裂而威脅患者生命，因此繼續(xù)妊娠者要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。無(wú)生育要求者可行超聲監(jiān)測(cè)下宮腔鏡刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡下患側(cè)宮角切除術(shù)，對(duì)于處理比較困難的患者可行腹腔鏡下宮角切除。輸卵管間質(zhì)部妊娠一旦確診即應(yīng)手術(shù)切除患者輸卵管，以防發(fā)生破裂威脅患者生命。

由于孕囊植入部位與宮腔較近，早期診斷困難，常誤診為宮腔內(nèi)妊娠。陰道三維超聲可以在子宮冠狀切面上清晰顯示宮腔內(nèi)膜及宮底的形態(tài)、病灶外周肌層回聲改變，直接反映病灶部位和宮腔的關(guān)系，為宮角妊娠提供直觀、可靠的診斷依據(jù)。三維超聲可同時(shí)顯示子宮三個(gè)相互垂直的切面。獲得常規(guī)二維超聲不能獲得的冠狀面圖像，清楚地顯示子宮腔；還可通過(guò)移動(dòng)X、Y、Z 軸多角度、多層次地觀察宮腔和宮旁病變。與常規(guī)二維超聲相比，三維超聲所獲得的三維圖像更清晰、直觀、立體感強(qiáng)， 空間關(guān)系明確，通過(guò)三維成像后顯示的子宮冠狀切面可直接觀察宮腔的全貌、宮底的形態(tài)、輸卵管間質(zhì)部與宮腔的關(guān)系，以及宮角和輸卵管間質(zhì)部的關(guān)系，直觀的判斷孕囊著床部位。相比宮腔鏡來(lái)說(shuō)，陰道三維超聲是一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)的檢查方法，而且具有良好的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性[11]，是宮角妊娠的一種首選檢查手段。

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編輯/申磊