1例“Goodpasture病”患者行血漿置換術(shù)的護(hù)理

肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture）是由抗基膜抗體導(dǎo)致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床表現(xiàn)為肺出血、急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性三聯(lián)征。多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險。

血漿置換（PE）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的體外血液凈化療法，指將患者的血液引出體外，經(jīng)離心法或膜分離法分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而將細(xì)胞成分以及補(bǔ)充的平衡液、血漿、白蛋白溶液回輸入體內(nèi)。血漿置換的原理是通過有效的分離置換方法迅速地選擇性地從循環(huán)血液中去除病理血漿或血漿中的病理成分（如自身抗體、免疫復(fù)合物、副蛋白、高粘度物質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物等），同時將細(xì)胞成分和等量的血漿替代品輸回體內(nèi)，從而治療一般療法無效的多種疾病。

1資料與方法

1.1一般資料 患者，女，74歲。因\"納差3月，咳嗽、發(fā)熱3 w\"入院，3 w前出現(xiàn)惡心納差，咳嗽咯痰伴低熱，時有胸悶，入院前1 w出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血絲，呈暗紅色，解粉紅色肉眼血尿，且尿量進(jìn)行性減少，查腎功能：肌酐1196.4 umol/L，白蛋白34.8 g/L，胸片心影增大，心衰，肺水腫，抗基底膜抗體（GBM）190.908 U/mL，明確診斷為\"Goodpasture病\"。

1.2方法 治療上于中等流量吸氧，激素+環(huán)磷酰胺免疫抑制治療，結(jié)合抗感染、抑酸護(hù)胃、保護(hù)腎小管間質(zhì)功能，予行右頸內(nèi)中心靜脈置管術(shù)，血液透析+血漿置換3～5次?；颊呦刃醒和肝? h以減輕浮腫降低肌酐值，再行血漿置換，患者在院期間共行血漿置換3次。住院19 d后病情好轉(zhuǎn)，GBM抗體轉(zhuǎn)陰，生命體征平穩(wěn)，浮腫消退，于出院。出院后每月來院復(fù)查。

1.3裝置 機(jī)器：費(fèi)森尤斯Multifitrate，透析器：血漿分離器，置換方式：后置（血漿800 mL+白蛋白20 g+10% GS 400 mL+乳酸鈉林格液500 mL），抗凝劑：低分子肝素2500 U。治療進(jìn)行2 h。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1評估患者的基本情況 ①生命體征的評估：心率69次/min；血壓155/57 mmHg；②評估有無出血傾向：觀察患者有無皮下出血、鼻衄、牙齦出血、消化道出血。

2.1.2做好心理護(hù)理 患者為病重患者，心理非常焦慮，介紹PE的工作原理，現(xiàn)行目的，教會患者如何配合，使患者能以積極的態(tài)度對待此項(xiàng)治療。

2.1.3評估患者血管通路 患者為右頸靜脈臨時導(dǎo)管，評估導(dǎo)管是否通暢，有無導(dǎo)管脫出 ，有無縫針脫落，局部有無血腫、滲血、紅腫等。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察病情變化，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，中等流量吸氧，觀察有無出血、凝血等情況。

2.2.2嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、嚴(yán)密觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 ①各管路連接緊密，防止空氣進(jìn)入。②嚴(yán)密觀察動脈壓（PA）與靜脈壓（PV）的變化，如PA與PV同時上升，回血不暢，檢查管道是否變折及有無血凝塊形成，立即作出處理。③嚴(yán)密觀察跨膜壓（TMP）的變化：如TMP持續(xù)升高，視患者病情，適當(dāng)加大低分子肝素的用量，或減慢血泵流速，④PE的速度：血液泵速度100～150 mL/min，置換泵速度30 mL/min左右。本病例未發(fā)生凝血。

2.2.3血漿的正確使用 PE所采用的血漿是新鮮的同型冰凍血漿，含全部的凝血因子。融化后的血漿在10℃放置不超過2 h，4℃放置不超過24 h，以免凝血因子失活。

2.3術(shù)中常見問題及處理

2.3.1過敏反應(yīng) 觀察患者有無皮膚瘙癢，蕁麻疹等，重者為喉頭水腫呼吸困難或過敏性休克，術(shù)前常規(guī)給予地塞米松應(yīng)用，一旦出現(xiàn)休克，立即停止治療，按休克處理。本病例未發(fā)生過敏。

2.3.2低血壓 密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心、脈速、血壓下降時立即補(bǔ)充白蛋白，加快輸液速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時間。血漿出量與輸入血漿和液體量平衡。本病例未發(fā)生低血壓。

2.3.3低鈣血癥 血漿中含有枸櫞酸鈉，可與血液中的鈣離子結(jié)合，致使血鈣濃度降低，觀察患者有無口舌、手足麻木及針刺感，重者出現(xiàn)手足抽搐，遵醫(yī)囑術(shù)前補(bǔ)給10%葡萄糖酸鈣10～20 mL靜脈推注，減少低鈣血癥的發(fā)生。本病例未發(fā)生低鈣血癥。

2.3.4出血傾向 PE過程中血小板破壞、抗凝劑的使用、疾病本身，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血或原有出血癥狀加重。在保證管路暢通情況下盡量減少肝素用量，治療后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，護(hù)理操作時動作輕柔。本病例未發(fā)生出血。

2.3.5感染 嚴(yán)格無菌操作，無關(guān)人員不得進(jìn)入治療場所，操作人員認(rèn)真洗手、戴口罩帽子，配置置換液時認(rèn)真核對、檢查、消毒，現(xiàn)配現(xiàn)用。本病例未發(fā)生感染。

2.3.6破膜 置換時如血流量過大或置換量增大，會導(dǎo)致破膜，血流量應(yīng)為100～150 mL/min，分離血漿1000 mL/h左右，防止跨膜壓過高。，預(yù)沖分離器時勿用血管鉗敲打排氣。本病例未發(fā)生破膜。

2.4術(shù)后護(hù)理

2.4.1生活護(hù)理 做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤；作好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥

2.4.2飲食護(hù)理 在治療后24～72 h內(nèi)，飲食要適量，給予高糖、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白及豐富維生素的易消化食，少量多餐。

3結(jié)論

PE作為治療\"Goodpasture病\"的一種重要治療手段，收到了良好的效果，它降低了\"Goodpasture病\"的病死率，縮短了療程，由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)病情觀察及護(hù)理，并做好對癥宣教，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。延長了患者的生存期，保證了生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳婷婷，徐敏，劉立林，等.一例腎病綜合征并發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病患兒的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）：92-93.

[2]陳湘，郭曉霞.一例血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化搶救輸血性溶血患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24（2）：561-562.編輯/張燕