股骨頸骨折的治療

摘要：對(duì)于骨科醫(yī)生來說，股骨頸骨折的處理仍然是一個(gè)十分棘手的問題。在股骨頸骨折的治療過程中，往往會(huì)伴隨有各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如活動(dòng)能力下降、內(nèi)固定失效、骨折不愈合、股骨頭缺血壞死、后期需關(guān)節(jié)置換等，并且在此類骨折高發(fā)的老齡患者中往往伴隨有較高的死亡率。股骨頸骨折的治療方案有多種，針對(duì)不同的個(gè)體往往有不同的治療方案，盡管目前有很多關(guān)于此類骨折的病例回顧性研究，但是其中能真正指導(dǎo)臨床治療的文獻(xiàn)卻相對(duì)較少。對(duì)于不同類型的股骨頸骨折，具體該使用何種治療方案才能達(dá)到最佳預(yù)后，目前尚無明確的結(jié)論。本文將對(duì)股骨頸骨折的治療及常見并發(fā)癥進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；臨床治療方案；并發(fā)癥；內(nèi)固定失效；骨折不愈合；AVN

我國正進(jìn)入人口老齡化階段，現(xiàn)在股骨頸骨折的發(fā)病率隨著人群平均壽命的提高而顯著升高，故可以預(yù)見其導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率也會(huì)相應(yīng)增加。這不僅給患者帶來了巨大痛苦，而且也消耗掉了大量的醫(yī)療資源。選擇恰當(dāng)?shù)墓晒穷i骨折治療方案將不僅有利于患者后期功能的康復(fù)，而且有利于整個(gè)國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國外學(xué)者Parker[1]等人提出了功能相關(guān)年齡的概念，并據(jù)此指出對(duì)于移位的股骨頸骨折來說，手術(shù)治療是經(jīng)濟(jì)可行的治療方案。

1 臨床解剖

股骨頭的大部分血液供應(yīng)來自于旋股內(nèi)側(cè)及旋股外側(cè)動(dòng)脈形成動(dòng)脈環(huán)后分出的骨骺動(dòng)脈，這其中以供應(yīng)股骨頭外側(cè)負(fù)重部的外側(cè)骨骺動(dòng)脈最為重要。股骨頸骨折會(huì)導(dǎo)致股骨頭的這些血供受損。如果股骨頭主要血供受損，那么單靠側(cè)副血供是很難保證股骨頭不缺血壞死的[2]。股骨上端的骨質(zhì)構(gòu)成決定了內(nèi)固定物的安放位置及方式，這關(guān)系到骨折固定是否能達(dá)到最佳效果。隨著年齡的增長，將會(huì)出現(xiàn)顯著的股骨頸骨皮質(zhì)變薄及骨小梁的吸收重建，這都將導(dǎo)致股骨強(qiáng)度的降低[3]。相應(yīng)的，其將增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

2 骨折的分型

在股骨頸骨折診療中廣泛使用的分型方法為Garden分型。Garden分型依據(jù)的是標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)正位片上骨折塊分離移位的程度，而不管側(cè)位片上有無分離移位。該分型與相應(yīng)骨折的預(yù)后相一致，這包括骨折的愈合、骨折延遲愈合和不愈合以及股骨頭的缺血壞死。Garden I 型和Ⅱ型是無移位的骨折。Garden Ⅲ 型和Ⅳ型是移位的骨折，而且其常常伴有不佳的預(yù)后。另外一種股骨頸骨折的分類方法是基于骨折線與兩髂前上棘的連線（水平線）間的成角來分型。角度越大則表明傷時(shí)作用于股骨頸的剪切暴力越大，且以往認(rèn)為其與內(nèi)固定物失效的風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。

3 治療方案

股骨頸骨折的治療取決于患者的年齡，對(duì)活動(dòng)量的需求，骨折的嚴(yán)重程度，傷后的時(shí)間以及骨質(zhì)疏松的程度等。而對(duì)于何時(shí)進(jìn)行手術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議，現(xiàn)階段手術(shù)通常是是在充分評(píng)估患者病情和其全身情況穩(wěn)定后進(jìn)行[4]。

對(duì)于無移位的骨折來說，非手術(shù)治療方式中術(shù)后骨折塊間移位的發(fā)生率高達(dá)20%，故通常建議采取原位固定[5]。對(duì)于有移位的股骨頸骨折，治療方式主要取決于患者的年齡及對(duì)患肢功能的要求。活動(dòng)需求高的患者，治療方案為復(fù)位后進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，且為了達(dá)到良好的手術(shù)效果，其要求盡量做到解剖復(fù)位。文獻(xiàn)表明，股骨頸骨折在盡量解剖復(fù)位后使用三枚針釘或螺釘內(nèi)固定可取得良好固定效果，臨床治療上可以采取閉合復(fù)位[6]。如果閉合復(fù)位困難，則應(yīng)采用切開復(fù)位。操作過程中應(yīng)避免嘗試進(jìn)行連續(xù)的閉合手法復(fù)位，因?yàn)橹貜?fù)進(jìn)行手法復(fù)位將導(dǎo)致額外的附加骨損傷及潛在的血管損傷。對(duì)于年輕的股骨頸骨折患者來說，取得最佳預(yù)后的關(guān)鍵在于傷后解剖復(fù)位并進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以穩(wěn)定骨折。為避免內(nèi)固定失效及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，活動(dòng)量少的或患有慢性內(nèi)科疾病的患者可考慮采取髖關(guān)節(jié)置換。對(duì)于合并有髖關(guān)節(jié)炎的股骨頸患者來說，關(guān)節(jié)置換應(yīng)為首選治療方案。

3.1閉合復(fù)位 麻醉起效后，閉合復(fù)位在透視輔助下進(jìn)行，常用手法為患肢伸直牽引下行適當(dāng)?shù)耐庹箖?nèi)旋。另外一種為Leadbetter手法復(fù)位，首先將髖關(guān)節(jié)屈曲90°且患肢稍內(nèi)旋，然后施加沿以股骨長軸的牽引力并維持患肢內(nèi)旋，逐漸將患肢外展，最后伸直髖關(guān)節(jié)。通過透視確定閉合復(fù)位成功后即可進(jìn)行內(nèi)固定操作。

3.2內(nèi)固定 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路或經(jīng)皮行有限切開置入多枚螺釘常為首選治療方案。無移位股骨頸骨折內(nèi)固定治療術(shù)后有較好的預(yù)期，而有移位的股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后卻較難預(yù)計(jì)預(yù)后情況。為了減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，螺釘應(yīng)置入股骨頭的中心2/3區(qū)域，且在盡量置入的前提下，內(nèi)置物頂端與股骨頭皮質(zhì)距離應(yīng)大于5mm以防止螺釘突入關(guān)節(jié)腔。通常采用三枚螺釘?shù)筡"品\"字方式固定，其中第一枚螺釘在位于股骨頸內(nèi)側(cè)處置入，然后在其上方前后側(cè)分別置入另外兩枚螺釘。置入的螺釘應(yīng)盡量靠近骨皮質(zhì)區(qū)以穩(wěn)定骨折塊。Bout等人通過上述方法治療40例移位股骨頸骨折，其中的35例均取得了骨質(zhì)愈合的良好效果[7]。骨折復(fù)位不佳將會(huì)阻礙股骨頭血供重建，且會(huì)導(dǎo)致骨斷端處骨對(duì)合不良，這都將導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后骨折不穩(wěn)。Garden[8]研究表明復(fù)位后超過20°的外翻成角會(huì)導(dǎo)致股骨頭缺血壞死增加。而任何的內(nèi)翻成角都將導(dǎo)致缺血壞死和骨折不愈合概率增加。任何超過10°的前后成角都將導(dǎo)致潛在的斷端移位，這在骨質(zhì)疏松的患者中更加明顯。術(shù)者應(yīng)充分重視側(cè)位片上的股骨頸后方粉碎程度，后方顯著的粉碎骨折將增加骨折不愈合幾率。如果閉合復(fù)位困難，則應(yīng)改為切開復(fù)位。

對(duì)于股骨頸基底部骨折，可以考慮使用使用動(dòng)力髖螺釘（SHS）進(jìn)行固定，一項(xiàng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，在有或無抗旋轉(zhuǎn)釘?shù)那闆r下，動(dòng)力髖螺釘?shù)妮S向抗負(fù)荷強(qiáng)度均高于使用三枚空心釘?shù)膬?nèi)固定方式，且SHS能夠增加垂直方向的穩(wěn)定性[9]，所以當(dāng)骨折線與水平線成角較大時(shí)應(yīng)考慮使用SHS。

髖關(guān)節(jié)置換包括單動(dòng)頭半髖、雙動(dòng)頭半髖及全髖關(guān)節(jié)置換。早期的單動(dòng)頭半髖置入物會(huì)導(dǎo)致較多的并發(fā)癥，如持續(xù)疼痛及髖臼磨損等，后期發(fā)展出雙動(dòng)頭半髖置入裝置以期減少上述并發(fā)癥[10]。在所有移位股骨頸骨折行假體置換的患者中，全髖置換術(shù)后者預(yù)后最佳。全髖置換適用于內(nèi)固定失敗、合并有髖關(guān)節(jié)炎或是對(duì)髖關(guān)節(jié)需求高的患者。目前采用內(nèi)固定或是關(guān)節(jié)置換仍存在爭(zhēng)議，但因?yàn)楣晒穷i骨折內(nèi)固定術(shù)后較高的不愈合及缺血壞死發(fā)生率，故一些學(xué)者推崇行髖關(guān)節(jié)置換[11]。

4 并發(fā)癥

4.1內(nèi)固定失效 作用于股骨近端的強(qiáng)大軸向扭轉(zhuǎn)負(fù)荷及骨折導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降等均有可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效。大部分移位股骨頸骨折都是不穩(wěn)定骨折且往往合并有后方和內(nèi)側(cè)的粉碎，這將導(dǎo)致植入物內(nèi)側(cè)支撐力量的減弱。由此，當(dāng)骨斷端存在內(nèi)翻成角時(shí)，內(nèi)固定物可能切割股骨頸上方骨皮質(zhì)并穿出，或是在骨折線處斷裂，又或是可能與股骨干分離（如SHS）。多枚螺釘固定或SHS固定術(shù)后內(nèi)固定是否失效主要取決于骨的質(zhì)量及螺釘?shù)奈恢肹12]。股骨頸骨折內(nèi)固定失效后的翻修方案取決于骨折的時(shí)間、骨折的類型以及患者運(yùn)動(dòng)量和一般情況。在年輕或是對(duì)運(yùn)動(dòng)需求高的患者，如果其存在合適的骨支撐結(jié)構(gòu)，那么可以嘗試再次內(nèi)固定治療。通常情況下，行截骨術(shù)使股骨頸適當(dāng)外翻以重建合適的頸干角，然后使用接骨板固定。如果患者存在股骨頭壞死或是骨質(zhì)不佳，那么往往需行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4.2骨折不愈合 骨折延遲愈合或不愈合早期往往表現(xiàn)為在內(nèi)固定術(shù)后超過3個(gè)月時(shí)仍存在負(fù)重時(shí)疼痛。文獻(xiàn)研究中股骨頸骨折不愈合發(fā)生率可以為2%到22%，且其往往在1年以內(nèi)出現(xiàn)明顯表現(xiàn)[13]。不同文獻(xiàn)報(bào)道的骨不愈合率不盡相同，究其原因可能是在患患者群、骨折類型、復(fù)位手法及固定方式等方面存在差異。復(fù)位時(shí)有適當(dāng)?shù)耐夥山强傻挚孤葆斠莆籟14]。Hammer等人的研究發(fā)現(xiàn)骨不愈合發(fā)生率與Garden分型相關(guān)，其中對(duì)于GardenI型者只有1%的不愈合發(fā)生率，而對(duì)于GardenIII型和IV型者其發(fā)生率則超過25%[15]。Parker發(fā)現(xiàn)預(yù)示骨不愈合的最相關(guān)因素為患者年齡及術(shù)前骨折移位程度[16]。對(duì)于年輕及運(yùn)動(dòng)需求大的已發(fā)生股骨頸骨折不愈合患者來說應(yīng)選擇外翻截骨再固定[17]。絕大部分的骨不愈合都伴有一定的內(nèi)翻成角，故應(yīng)用外翻截骨后再固定術(shù)式能達(dá)到骨斷端加壓以促進(jìn)骨愈合的作用。所以現(xiàn)階段如果想要保留股骨頭，最佳的手術(shù)方案為轉(zhuǎn)子間截骨以重新對(duì)位股骨斷端使近端形成一定的外翻成角再內(nèi)固定。如果已出現(xiàn)嚴(yán)重的骨股頭壞死或是在老年臥床患者，骨不愈合首選治療方案為全髖關(guān)節(jié)置換。

4.3股骨頭缺血性壞死 股骨頭的血液供應(yīng)主要來自于外側(cè)骨骺動(dòng)脈，其在股骨頸骨折時(shí)易發(fā)生扭曲或破裂，這在移位骨折中最為常見。大部分臨床報(bào)道的股骨頭缺血壞死都伴隨有關(guān)節(jié)囊內(nèi)的移位骨折。臨床研究表明，有移位股骨頸骨折中股骨頭壞死率可以達(dá)到10%～20%[18]。MRI是判斷早期缺血壞死最具靈敏性和特異性的檢測(cè)方法，早期發(fā)現(xiàn)治療將有利于治療缺血壞死。當(dāng)然，在制定缺血壞死治療方案時(shí)還必須考慮患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度、股骨頭塌陷的程度以及髖關(guān)節(jié)退變的程度等方面?，F(xiàn)階段在股骨頭缺血壞死的治療選擇上仍存在爭(zhēng)議。通常骨壞死并非發(fā)生于整個(gè)股骨頭，大多數(shù)的病例也不會(huì)出現(xiàn)股骨頭塌陷。如果患者沒有明顯的臨床癥狀，則無需特殊治療。當(dāng)出現(xiàn)股骨頭塌陷且患者有明顯的臨床癥狀時(shí)，則需外科手術(shù)干預(yù)。治療方式取決于患者的年齡、活動(dòng)量及癥狀的嚴(yán)重程度。中心減壓主要應(yīng)用于疼痛且無股骨頭塌陷者。截骨術(shù)主要用于青年或是病損界限清晰的患者。盡管在骨缺血壞死情況下行髖關(guān)節(jié)融合有一定難度，但其仍適合于有嚴(yán)重癥狀且不適合行截骨術(shù)的青年患者。全髖置換適用于老年患者，半髖置換適用于對(duì)運(yùn)動(dòng)需求很少的老年患者。無論怎樣，術(shù)者應(yīng)采用自己最熟悉的內(nèi)固定裝置及手術(shù)方式。

5 結(jié)論

總之，骨科醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。股骨頸骨折治療方法的選擇，應(yīng)結(jié)合患者年齡、全身情況，骨折移位程度等作出綜合判斷，合適治療方法的選擇對(duì)減少并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量來說都至關(guān)重要。絕大部分老年患者都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其以女性居多，這直接影響治療方案的制定及預(yù)后情況，其已經(jīng)引起了學(xué)者們的重視。將來股骨頸骨折治療方案的選擇改進(jìn)有賴于更多的臨床研究結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Parker MJ， Myles JW， et al. Cost-benefit analysis of hip fracture treatment. J Bone Joint Surg Br 74：261-264， 1992.

[2]Catto M. A histological study of avascular necrosis of the femoral head after transcervical fracture. J Bone Joint Surg Br 47：749-776， 1965.

[3]Singh M， Riggs BL， et al. Femoral trabecular-pattern index for evaluation of spinal osteoporosis. Ann Intern Med 77：63-67， 1972.

[4]Parker MJ， Pryor GA. The timing of surgery for proximal femoral fractures. J Bone Joint Surg Br 74：203-205， 1992.

[5]Cserhati P， Kazar G， et al. Nonoperative or operative treatment for undisplaced femoral neck fractures： A comparative study of 122 non-operative and 125 operatively treated cases. Injury 27：583-588， 1996.

[6]Swiontkowski MF. Harrington RM. et al. Torsion and bending analysis of internal ？xation techniques for femoral neck fractures： The role of implant design and bone density. J Orthop Res 5：433-444， 1987.

[7]Bout CA. Cannegieter DM. Juttmann JW. Percutaneous cannulated screw？xation of femoral neck fractures： The three point principle. Injury 28：135-139，1997.

[8]Garden RS： Reduction and ？xation of subcapital fractures of the femur. Orthop Clin North Am 5：683-712， 1974.

[9]Blair B. Koval KJ. et al. Basicervical fractures of the proximal femur： A biomechanical study of 3 internal ？xation techniques. Clin Orthop 306：256-263， 1994.

[10]Johnston CE. Ripley LP. et al. Primary endoprosthetic replacement for acute femoral neck fractures： A reviewof 150 cases. Clin Orthop 167：123-130，1982.

[11]Nilsson LT. Stromqvist B. Thorngren KG： Nailing of femoral neck fracture： Clinical and sociologic 5-year follow-up of 510 consecutive hips. Acta Orthop Scand 59：365-371， 1988.

[12]Crawfurd EJP. Emery RJH. et al. Capsular distension and intracapsular pressure in subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 70：195-198， 1988.

[13]Chapman MW， et al. Treatment of intracapsular hip fractures by the Deyerle method. J Bone Joint Surg Am 57：735-744， 1975.

[14]Martens M. Van Audekercke R， et al. Clinical study on internal ？xation of femoral neck fractures. Clin Orthop 141：199-202， 1979.

[15]Hammer AJ. Nonunion of subcapital femoral neck fractures. J Orthop Trauma 6：73-77， 1992.

[16]Parker MJ： Prediction of fracture union after internal ？xation of intracapsular femoral neck fractures. Injury 25（suppl）2：3-6， 1994.

[17]Ballmer FT， Ballmer PM， et al. Pauwels osteotomy for nonunions of the femoralneck. Orthop Clin North Am 21：759-767， 1990.

[18]Lu-Yao GL， Keller RB， et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck： A meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am 76：15-25， 1994.

編輯/哈濤