白細胞分類的臨床意義及漏診誤診分析

摘要：本文結合我院32例由于血片中白細胞不準確或錯誤所致漏診誤診情況，分析了其漏診誤診原因。其中主要為檢驗員對各種正常、異常細胞形態(tài)辨認的基本功差，同時缺失必要的臨床基本知識，不能結合臨床綜合分析；制片染色不符合要求而致異常細胞難以發(fā)現(xiàn)以及一些疾病血片中異常細胞較少，再加上檢驗員不仔細而漏診；此外，過度依賴全自動細胞分析儀而忽視血片人工分析觀察細胞形態(tài)等因素而致臨床漏誤診之主要因素。同時總結了白細胞分類在臨床上的意義及如何避免其漏誤診的發(fā)生。

關鍵詞：白細胞；骨髓；白血病

血常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)血液病和考核臨床療效的一個重要手段，周圍血片準確的白細胞分類對許多疾病，特別是血液病的誤診在各級醫(yī)院卻屢見不鮮，本文結合我院近幾年由于白細胞分類不準確或錯誤所致漏誤診32例，對其漏誤診原因及如何避免其發(fā)生，提高臨床診斷準確率，同時對白細胞分類的臨床意義作一總結。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文病例系我院及興化市第五人民醫(yī)院住院及門診患者，所有病例均于1w內(nèi)先后檢查血常規(guī)至少二次以上報告正常或分類異常細胞錯誤，而最后經(jīng)臨床資料、化驗室檢查、骨髓檢查及有關組織化學染色和病理確診證實屬于誤診32例。男18例，女14例。年齡9～67歲，平均年齡42.6歲。

1.2確診前初步診斷 發(fā)熱待查12例，貧血待查7例，粒細胞減少癥3例，脾功能亢進癥1例，急性白細胞病4例，敗血癥2例，流行性出血熱1例，淋巴結核1例，急性胃腸炎1例。

1.3確診后病種 各型急性白血病17例，類白血病方應3例，流行性出血熱2例，傳染性單核細胞增多癥2例，骨髓纖維化1例，多發(fā)性骨髓瘤1例，胃癌骨轉移1例，敗血癥3例，MDS 2例。

2白細胞分類的臨床意義

2.1中性粒細胞變化的臨床意義 正常時中性粒細胞占分類計數(shù)50%～70%[1]。中線粒細胞增多最常見于全身或局部的炎性感染，但也可見于中毒、組織壞死、急性出血、急性溶血等非感染疾病，后幾種情況下中性粒細胞僅為輕至中度增多，故中性粒細胞增多時必須結合臨床進行分析。某些感染如傷寒、副傷寒、粟粒性結核、革蘭氏陰性桿菌敗血癥、病毒感染（流感、麻疹等）、原蟲感染（黑熱病、瘧疾）可有中性粒細胞減少。但以上疾病往往無感染征象，不難鑒別。3例敗血癥及2例類白血病反應患者回顧性分析血片白細胞分類其粒細胞胞漿中均可見明顯中毒性顆粒及空泡，病初忽視觀察粒細胞之形態(tài)變化。

2.2淋巴細胞增多的臨床意義 正常時淋巴細胞占分類計數(shù)的25%～40%。嬰兒及兒童淋巴細胞較高為生理性增加，一般認為淋巴細胞的絕對值如成人>4.0x109/L，嬰兒>7.0x109/L為增高，主要見于病毒感染如傳染性單核細胞增多癥、風疹、病毒性肝炎，也可見于結核感染恢復期、布氏桿菌病等，百日咳及慢性淋巴細胞性白血病則可明顯增加。

血片上形態(tài)變化最多見為異型淋巴細胞[2]，在病毒感染（流行性出血熱、傳染性單核細胞增多癥、流行性腮腺炎、病毒性上呼吸道感染等）、非病毒感染度不等的異型淋巴細胞，所以單獨根據(jù)血片中的異型淋巴細胞不能確診為某一疾病，但對某些疾病的輔助診斷及鑒別診斷有重要的價值。其異型淋巴細胞應特別注意與幼稚淋巴細胞相鑒別，本文1例急性白血病患者初診時誤將血片中幼稚細胞分為異型淋巴細胞而誤診為流行性出血熱，而2例流行性出血熱初診血片中異型淋巴細胞分為幼稚細胞而誤診為白血病，故對異型淋巴細胞的形態(tài)學認識尤為重要，必要時及早作骨髓檢查以診斷。

2.3血片中出現(xiàn)幼稚細胞的臨床意義 正常血片中均為成熟細胞，一旦出現(xiàn)幼稚細胞均為異常。其臨床意義：①可見于各種原因引起的類白血病反應。如敗血病時周圍血中桿狀核比例增高，并可出現(xiàn)一定數(shù)量的中、晚幼?；蛟?、早幼粒細胞；粟粒性結核時周圍血片中成熟單核細胞可增多，并可見少量幼稚單核細胞；嬰兒營養(yǎng)感染性貧血時周圍血片可見大量原幼粒細胞和有核紅細胞。②各種急、慢性白血病、骨髓纖維化等均可在周圍血片中見到不同數(shù)量的幼稚細胞。急性粒細胞白血病是以原始早幼粒細胞為主，伴少量分葉核細胞，中間階段缺如，而顯示白血病裂孔現(xiàn)象。而慢性粒細胞白血病時則出現(xiàn)大量各階段的粒細胞，但原始、早幼粒細胞低于10%，而以中、晚幼粒細胞和桿狀核為主，并伴有嗜酸、嗜堿細胞增多。本文3例類白血病反應中2例初診時誤診為急性白血病，另一例觀片不仔細未能發(fā)現(xiàn)不同階段幼稚細胞，所以血片中出現(xiàn)幼稚細胞不可武斷診斷為白血病，應結合臨床分析、骨髓學檢查等進行診斷。

少數(shù)白血病患者白細胞總數(shù)可在正常或低于正常范圍且血片中找不到或很難找到幼稚細胞稱為低增生型白血病[3]。對于白細胞總數(shù)增高不明顯，甚至正?；驕p少者，如伴有貧血、出血、發(fā)熱或肝、脾、淋巴結腫大，則應特別注意仔細尋找幼稚細胞，本文白血病患者中則有2例為非白血性白血病，病初血片上未能找到幼稚細胞而延誤診斷達5～12d。對血片上找不到幼稚細胞者不可完全排除白血病之可能，必要時作骨髓檢查以避免非白血性白血病的漏診。

3分析

3.1在疾病的早期，由于血液內(nèi)異常細胞減少或分布不均，在不同時間或不同部位用常規(guī)血涂片可能不容易發(fā)現(xiàn)這些細胞。

3.2不按正規(guī)要求閱片，不用油鏡，只用高倍鏡，異常細胞不可能發(fā)現(xiàn)。

3.3制片染色不正規(guī)，推片過厚，染色過淺或過深或染料沉渣未沖洗干凈，都會使細胞形態(tài)顯示不清，造成漏診。

3.4化驗員對各種正常、異常血細胞形態(tài)辨認的基本功差，對診斷有參考意義的血細胞形態(tài)改變也未能及時發(fā)現(xiàn)。

3.5檢驗人員缺少必要的臨床基本知識，故不能結合臨床綜合分析發(fā)現(xiàn)問題。

3.6隨著全自動血細胞分析儀的廣泛使用，過分依賴相信儀器檢查而忽視人工血片分析細胞形態(tài)學檢查，而致部分白血病尤其低增生型白血病的漏診率增加。

4如何避免漏誤診

4.1首先強調要按正規(guī)操作規(guī)程進行檢查：涂片切忌過厚，染色要清晰，先用低倍鏡觀察全片，然后用油鏡分類計數(shù)，對白細胞計數(shù)減低者一定要多看幾張血片，避免漏診。

4.2要加強細胞形態(tài)學辨認的基本功訓練，特別是對幼稚細胞的辨認能力。在觀察白細胞的同時，還應注意紅細胞的形態(tài)染色變化。

4.3提高異常細胞的檢出率：可用ACD液0.25ml加全血1ml；或用肝腎（125u/ml）0.2ml加全血1ml；或用2.5%枸櫞酸鈉0.2ml加全血1ml均可，迅速混勻，再注入小口徑度管或溫氏血沉管內(nèi)，以1500轉/min離心5min，棄去上層血漿，取白細胞層涂片、染色、鏡檢。該法基本能夠保持細胞的正常形態(tài)，便于白細胞分類，同時對發(fā)現(xiàn)異常細胞也因重要意義[4]，且方法簡單易行，各基層醫(yī)院都能辦到。

4.4檢驗人員應通過進修自學等各種途徑掌握一定的臨床基本知識，特別是各種血液病的臨床特點，以利于緊密配合臨床，提高檢驗水平，杜絕漏誤診的細胞分析儀檢查結合，而應結合血細胞形態(tài)綜合分析，減少臨床漏誤診，提高各種血液病的早期診斷正確率。

參考文獻：

[1]戚仁鐸主編.診斷學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1990：277.

[2]王永才.王東菊，編著.血液骨髓細胞檢查[M].第1版.北京：科學技術文獻出版社.1989：34.

[3]丁訓杰，等主編.實用血液學[M].第1版.上海.醫(yī)科大學出版社.1992：295.

[4]呂聯(lián)煌，等.一種簡單的血液病診斷方法[J].中級醫(yī)刊.1981.16（4）：25.

編輯/王海靜