組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)修復(fù)與重建腹壁缺損的臨床體會(huì)

摘要：目的 探討組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)修復(fù)與重建腹壁缺損的臨床意義。方法 選取我院2009年1月～2012年12月接受組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique，CST）聯(lián)合補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的患者10例；接受單純補(bǔ)片修補(bǔ)法20例，其中Onlay法5例，Suably法6例，IPOM法9例。結(jié)果 CST聯(lián)合補(bǔ)片組：手術(shù)平均時(shí)間（231±60）min，手中出血（80±30）mL，住院時(shí)間（14±3）d；腸漏1例，血清腫2例，切口感染2例，疼痛8例；術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。單純補(bǔ)片組：手術(shù)平均時(shí)間（150±60）min，手中出血（70±40）mL，住院時(shí)間（13±6）d；血清腫6例，切口感染4例，疼痛18例；術(shù)后復(fù)發(fā)3例。結(jié)論 CST聯(lián)合補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)是通過(guò)自身的肌肉組織進(jìn)行修補(bǔ)，修補(bǔ)和重建的腹壁具有肌肉層的保護(hù)，對(duì)維持腹壁正常的生理功能十分重要。這種技術(shù)避免了遠(yuǎn)處肌肉或肌皮瓣的轉(zhuǎn)移等更加復(fù)雜的操作，術(shù)后也可以避免發(fā)生腹壁功能不全，如排氣、排尿、排便的不暢，仰臥起坐困難等；尤為重要的是大大降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：腹壁缺損，補(bǔ)片，組織分離技術(shù)，外科手術(shù)

腹壁缺損由腹壁外傷、感染、手術(shù)或其并發(fā)癥等所致，其發(fā)生率高達(dá)20%。如何有效進(jìn)行腹壁缺損的修復(fù)重建至今仍是困擾外科醫(yī)師的一大難題。隨著外科醫(yī)生對(duì)腹壁缺損發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)；隨著治療經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越多，手術(shù)方法的不斷更新和改良，\"雜交技術(shù)\"及新型修補(bǔ)材料和輔助材料的不斷問(wèn)世等，這些都為為外科醫(yī)師提供了更多的選擇和更為成熟的技術(shù)。上世紀(jì)80年代，Ramirez等首次應(yīng)用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)修復(fù)腹壁缺損，取得了良好效果。隨后，CST技術(shù)廣泛應(yīng)用于腹壁缺損的重建與修復(fù)，已成為繼傳統(tǒng)腹壁修復(fù)術(shù)和補(bǔ)片修復(fù)術(shù)后的另一主流術(shù)式，其解剖學(xué)基礎(chǔ)為；前腹壁最重要的成分是肌肉和筋膜，即為兩條縱行的腹直肌和其外側(cè)的3層扁平肌，由淺入深依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，前腹壁肌肉的筋膜和腱膜之間形成3條縱行的\"線\"，居中的是腹白線，兩側(cè)的是半月線。在半月線的淺層沒(méi)有血管和神經(jīng)穿行，而腹直肌有來(lái)自上方和下方相對(duì)獨(dú)立的血供，且支配肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)也在肌肉兩側(cè)的深面?；谶@個(gè)特點(diǎn)，外科手術(shù)中在這3條\"線\"做切口分離肌肉，不會(huì)影響肌肉的血供和功能。在研究前腹壁和腹圍的關(guān)系中，有人在尸檢中發(fā)現(xiàn)腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間存在一個(gè)相對(duì)無(wú)血管的平面，腹直肌及其前鞘的復(fù)合體自后鞘分離后可向中線滑行推進(jìn)10 cm左右。利用這個(gè)特點(diǎn)，便可以通過(guò)肌肉間的分離和滑行來(lái)擴(kuò)大腹圍從而達(dá)到修復(fù)與重建腹壁缺損的目的。經(jīng)腹直肌后鞘及半月線（一側(cè)或雙側(cè)）做縱行切口，根據(jù)腹壁缺損大小酌情游離周圍組織，隨后將兩側(cè)肌肉及組織向腹白線拉攏并縫合固定以修補(bǔ)腹壁缺損。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年1月～2012年12月接受組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（CST）聯(lián)合補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的患者10例：男7例，女3例，年齡43～70歲，平均（55±14）歲；術(shù)前CT檢查并測(cè)量腹壁缺損大小：疝環(huán)內(nèi)徑8～22 cm，缺損面積18～267cm2.接受單純補(bǔ)片修補(bǔ)法20例，其中Onlay法5例，Sublay法6例，IPOM法9例；男12例，女8例，年齡38～69歲，平均（53±14）歲；術(shù)前CT檢查并測(cè)量腹壁缺損大?。吼蕲h(huán)內(nèi)徑10～21 cm，缺損面積20～254 cm2。切口疝發(fā)生部位：中線切口疝19例，側(cè)腹壁切口疝11例。兩組患者切口瘢痕君穩(wěn)定，無(wú)感染情況。

1.2方法

1.2.1 CST聯(lián)合補(bǔ)片組

1.2.1.1切口選擇 一般選擇縱行的直切口，以利于充分的分離與顯露；或根據(jù)具體情況的缺損形態(tài)亦可選擇橫切口，更有利于腹壁張力的維持。切口長(zhǎng)約15～20 cm，繞臍而行（必要時(shí)可將臍一并切除）。

1.2.1.2腹壁肌肉皮下組織的分離范圍 在腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜的表面進(jìn)行充分的分離，兩側(cè)達(dá)腋前線，上緣至劍突下，下緣到恥骨聯(lián)合。

1.2.1.3確定腹壁缺損大小及肌肉分離范圍 ①測(cè)量并確定腹壁缺損的大小，②根據(jù)腹壁缺損的范圍決定半月線切開(kāi)的長(zhǎng)度；若缺損較小，僅切開(kāi)一側(cè)的半月線即可。

1.2.1.4半月線的切開(kāi)及肌肉的分離 先切開(kāi)一側(cè)的半月線，在腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌間的無(wú)血管平面之間進(jìn)行分離，然后向中線部位牽拉；對(duì)側(cè)亦然。腹壁肌肉經(jīng)過(guò)上述分離滑行需要確定是否足夠覆蓋腹壁的缺損。

1.2.1.5腹直肌后鞘的切開(kāi) 如果切開(kāi)兩側(cè)的半月線仍不能獲得滿意的肌瓣用于關(guān)腹，可以從正中線即腹白線后的腹膜向兩側(cè)分離，翻起腹直肌，縱行切開(kāi)腹直肌后鞘。以使腹直肌展開(kāi)并進(jìn)一步獲得2～4 cm的移動(dòng)范圍。

1.2.1.6腹壁的加強(qiáng) 通過(guò)腹壁肌間的分離與滑行，擴(kuò)大了腹圍，修補(bǔ)了腹壁的缺損，但是，這種分離與滑行也使腹壁的肌肉變薄/因此。常常需要在肌肉前面或后面用人工材料（補(bǔ)片）進(jìn)行加固，這一過(guò)程之為再加強(qiáng)腹壁。在加強(qiáng)的方式有三種，即肌前放置補(bǔ)片、肌后放置補(bǔ)片及兩者同時(shí)運(yùn)用。關(guān)于材料的選擇，一般放置在肌肉前的可用不吸收材料（如聚丙烯或聚酯網(wǎng)片），而放置在肌肉層面之后的材料多選擇可吸收材料。

1.2.1.7皮下引流管的放置及逐層縫合腹壁。

1.2.2單純補(bǔ)片修補(bǔ)組

1.2.2.1 Onlay方法 在應(yīng)用合成補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁切口疝的早期曾應(yīng)用于一些肌筋膜后間隙難以分離的患者。采用補(bǔ)片，在關(guān)閉腹膜腔后，在張力下用縫線拉攏筋膜，將網(wǎng)片放置在筋膜淺層，并在網(wǎng)片周圍固定。

1.2.2.2 Subly方法 術(shù)前標(biāo)記疝環(huán)及要分離的組織范圍，圍繞原切口行梭形切口切除瘢痕及多余的皮膚，游離皮下組織至疝囊，找到疝囊后松解疝囊周邊粘連，顯露疝環(huán)，向疝環(huán)周邊游離腹橫筋膜及腹直肌后鞘間的間隙，游離腹直肌前鞘腹側(cè)至疝環(huán)外5 cm。切開(kāi)疝囊，回納疝內(nèi)容物，切除多余疝囊并縫合密閉疝囊。將補(bǔ)片平鋪在腹橫筋膜及腹直肌后鞘之間，補(bǔ)片周邊應(yīng)超過(guò)疝環(huán)緣>5 cm，在疝環(huán)周邊將補(bǔ)片固定于周圍的肌肉、腱膜下。手術(shù)創(chuàng)面仔細(xì)止血。補(bǔ)片表面常規(guī)放置引流管，切口旁另開(kāi)口引出。用薇蕎可吸收線縫合皮下組織，皮膚縫合器閉合切口，盡量減少脂肪液化及縫線反應(yīng)，以利于切口愈合。

1.2.2.3 IPOM方法 此方法采用防腹腔內(nèi)粘連的復(fù)合材料修補(bǔ)。術(shù)前1 d常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前留置胃管和尿管。按照上法找到疝囊，直接切開(kāi)疝囊，無(wú)需對(duì)疝環(huán)各層進(jìn)行充分游離，分離疝囊和疝囊內(nèi)容物的粘連，解剖出足夠范圍的腹壁，至少超過(guò)疝環(huán)邊緣5 cm。選擇合適補(bǔ)片，邊緣距肌筋膜缺損緣>5 cm，將缺損對(duì)準(zhǔn)補(bǔ)片中央，在擬穿刺固定點(diǎn)處做標(biāo)記。一般視缺損及補(bǔ)片的大小以8～12個(gè)穿刺點(diǎn)為宜，穿刺點(diǎn)間距3 cm。然后在補(bǔ)片上預(yù)置懸吊可吸收縫線，雙股間斷縫置補(bǔ)片。用鉤針完成經(jīng)腹壁的全層固定。皮下常規(guī)放置引流管，切口旁另開(kāi)口引出，逐層關(guān)腹。

1.3結(jié)果 30例手術(shù)均順利完成：?jiǎn)渭冄a(bǔ)片組20例，手術(shù)平均時(shí)間（150±60）min，手中出血（70±40）mL，住院時(shí)間（13±6）d；術(shù)后并發(fā)癥：血清腫6例，切口感染4例，疼痛18例。CST聯(lián)合補(bǔ)片組10例，手術(shù)平均時(shí)間（231±60）min，手中出血（80±30）mL，住院時(shí)間（14±3）d；術(shù)后并發(fā)癥：腸漏1例，血清腫2例，切口感染2例，疼痛8例。26例術(shù)后腹部疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，給予對(duì)癥處理10～15 d后好轉(zhuǎn)；6例術(shù)后切口下感染， 經(jīng)抽液、腹帶加壓包扎后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后腸漏經(jīng)過(guò)禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持、置管2個(gè)月后回復(fù)。30例術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，單純補(bǔ)片修補(bǔ)組術(shù)后復(fù)發(fā)3例，CST聯(lián)合補(bǔ)片組無(wú)復(fù)發(fā)。

2討論

腹壁缺損多出現(xiàn)于剖腹術(shù)后，其發(fā)生率已達(dá)到20%，是一種復(fù)發(fā)率較高、處理非常困難的外科疾病。腹壁缺損外科治療的困難及存在的爭(zhēng)議：①術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)5%～10%，甚至更高；②對(duì)與手術(shù)的治療不能令人滿意，直接修補(bǔ)的手術(shù)失敗率可高達(dá)30%～70%；③手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，甚至有不少病例死亡。因此， 需重視腹壁缺損的修復(fù)與重建方法和要求。疝和腹壁外科的發(fā)展在老一代外科學(xué)者的努力下，形成了一套較為扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。正是由于外科前輩的重視和努力，才為以后開(kāi)展無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)打下了良好和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

腹壁缺損的外科治療經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程：傳統(tǒng)的開(kāi)放修補(bǔ)術(shù)將腹壁各層游離后縫合，縫合后存在非常大的張力，術(shù)后疼痛明顯，甚至強(qiáng)行縫合后出現(xiàn)撕裂造成手術(shù)失敗且術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高，一些報(bào)道可能達(dá)>50%。上世紀(jì)80年代隨著補(bǔ)片的出現(xiàn)，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)使得術(shù)后復(fù)發(fā)率降低至2%～36%，其主要修補(bǔ)技術(shù)有：Inlay修補(bǔ)，用于肌肉與肌肉之間的修補(bǔ)，通常是直接將修補(bǔ)材料與腹壁缺損的邊緣進(jìn)行縫合修補(bǔ)，這種修補(bǔ)技術(shù)會(huì)造成其下方的腸管粘連從而造成穿孔、竇道形成，后果嚴(yán)重；術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到了較高的水平，在臨床上的使用受到了限制。Onlay修補(bǔ)，肌鞘前的修補(bǔ)方法，在腹壁脂肪與肌鞘之間進(jìn)行；研究表明術(shù)后復(fù)發(fā)率在5.5%～14.8%，術(shù)后易出現(xiàn)感染和血清腫。Sublay修補(bǔ)術(shù)，是將補(bǔ)片放置于腹直肌后鞘和腹膜之間，術(shù)后復(fù)發(fā)率在1%～23%，但其技術(shù)上相對(duì)更難掌握，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

上世紀(jì)80年代，隨著Ramirez等成功應(yīng)用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)修復(fù)腹壁缺損后，CST技術(shù)廣泛應(yīng)用于腹壁缺損的重建與修復(fù)，已成為繼傳統(tǒng)腹壁修復(fù)術(shù)和補(bǔ)片修復(fù)術(shù)后的另一主流術(shù)式。隨著疝與腹壁外科中腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，CST逐漸發(fā)展為以下兩類主流手術(shù)方式：①開(kāi)放式（或聯(lián)合補(bǔ)片）CST。②腹腔鏡下CST（或聯(lián)合補(bǔ)片）即ECST；在現(xiàn)階段臨床CST聯(lián)合補(bǔ)片技術(shù)使修補(bǔ)和重建的腹壁具有肌肉層的保護(hù)，維持了腹壁正常的生理功能及大大降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率這一突出優(yōu)點(diǎn)已漸漸被外科醫(yī)生所認(rèn)可。

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