術后切口感染的常見因素及其預防

摘要：手術切口是否發(fā)生感染受多種因素影響，除了手術切口的類型、手術時間的長短、術中污染3個因素是切口感染危險性的預測指標外，其他一些因素如患者的內源性因素、切口級因素、組織級因素等對切口感染的發(fā)生也有一定的影響。并提出了預防感染的3點措施。

關鍵詞：術后切口感染；危險因素；預防

術后切口感染是外科手術后常見的并發(fā)癥。有關年文獻報到，按清潔切口、可能污染切口、污染切口和污穢切口統(tǒng)計，其切口感染率分別為1.8%、9.1%，18.4%和41.8%[2]。隨著無菌技術的健全，抗生素的進展，切口感染率有所下降。目前，總的切口感染率為1%～4.8%。切口感染率不但增加別人的痛苦，延長住院時間，而且增加醫(yī)療費用，嚴重者可并發(fā)膿毒血癥，增加死亡率。本文就有關切口感染的表現(xiàn)和定義、危險因素及其預防介紹如下。

1切口感染的表現(xiàn)和定義

術后切口感染是手術時或手術后細菌污染的結果，是細菌與機體抵抗力斗爭后在切口局部繁殖的一種表現(xiàn)。表現(xiàn)為手術后體溫降至正常后又再度上升或持續(xù)不降，切口局部疼痛減輕后又加重或疼痛不減，局部有腫脹，甚至降起，觸痛，如為皮下感染則切口表面可有發(fā)紅。嚴重者可有高熱、脈速等全身癥狀。一般需5～7 d才完全表現(xiàn)出來，少數(shù)在術后1～2個月甚至數(shù)月才表現(xiàn)出來。其診斷應包括以下幾個方面的內容：①存在膿性分泌物；②切口相應部位組織或液體培養(yǎng)，分離出細菌；③局部有紅、腫、疼痛或壓痛，體溫增高，或者在直接檢查、再手術、組織病理學，放射學檢查當中發(fā)現(xiàn)膿腫或感染的證據。另外，切口的觀察時間是一個不可忽視的因素，通常以術后30 d切口感染率作為標準。

2切口感染的危險因素

手術切口是否發(fā)生感染受多種因素影響，經過大量的臨床病例觀察，現(xiàn)已得出手術切口的類型、手術時間的長短、術中污染情況3個因素是切口感染危險性的預測指標。但是，其他一些因素對切口感染的發(fā)生也有一定的影響。下面就從患者、傷口、組織局部3個方面進行論述[1]。

2.1患者級因素

2.1.1內源性因素

2.1.1.1年齡 長期以來認為年齡對切口感染有一定影響。嬰幼兒和老年人切口感染機率相對較大，青少年和中老人切口感染的機率相對較少，這可能與嬰兒和老年免疫功能較低有關。

2.1.1.2肥胖 在直觀上都認為肥胖（超過標準體重的20%）是切口感染的危險因素。

2.1.1.3營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良，特別是蛋白質缺乏可以使全身防御機能顯著降低。

2.1.1.4手術前住院時間的長短 術前住院時間越長，可增加院內交叉感染機會，也增加存在多種耐藥細菌的可能。

2.1.1.5并發(fā)疾病 ①糖尿病、②惡性腫瘤、③身體其他部位的感染。以上3個因素的患者切口感染的比例相對較高。

2.1.2外源性因素

2.1.2.1手術時間的長短：現(xiàn)已公認手術時間延長是增加切口感染危險性的一個預測指標。

2.1.2.2急診手術 急診手術切口感染率高于擇期手術。

2.1.2.3術中手套破裂 通常認為手術中手術醫(yī)師手套的破裂易于引起切口感染。

2.2切口級因素

2.2.1切口的分類 國內將切口分成清潔（如甲狀腺、疝修補手術）、污染和污穢（如化膿壞死或膿腫切開）3類?，F(xiàn)已明確切口分類是預測發(fā)生切口感染的一個重要因素，在不同類型的切口其切口感染率存在明顯的差異。

2.2.2切口污染 切口受到細菌污染是切口發(fā)生感染的重要環(huán)節(jié)，切口污染的來源有患者本身（皮膚、口腔、胃腸道）、醫(yī)務人員（手、鼻道）及周圍環(huán)境（空氣、手術器械、引流物）的細菌。由于抗生素的廣泛應用，切口感染的細菌也發(fā)生了改變，以往主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌，后來為大腸桿菌，近年來假單胞菌屬、克雷白氏菌屬和腸桿菌較多見，在厭氧菌中脆弱類桿菌較多見，其次為消化鏈球菌。

2.2.3術區(qū)毛發(fā)的處理 通常手術前需將手術部位的毛發(fā)去除，但是，去除毛發(fā)的方法和時間的不同對發(fā)生切口感染有影響。目前認為手術前1 d剃毛可增加切口感染的機會，因此，多主張手術當天采用脫毛或毛發(fā)修剪的方式進行處理。

2.3組織級因素

2.3.1組織灌注 切口的組織灌注是其愈合的關鍵，當存在嚴重血管阻塞性疾病或在手術過程中發(fā)生休克、缺氧等均可影響切口的愈合。在組織缺氧的情況下，中性粒細胞的趨化和殺傷功能下降，這與切口感染的發(fā)生有關。

2.3.2局部免疫反應 組織中角化細胞是一種免疫活性細胞，它能產生多種免疫反應介質，包括白介素、腫瘤壞死因子和轉化生長因子。細菌及其產物對這些免疫反應有何影響尚不太清楚。當然，人們希望通過調控這些反應來降低切口感染。

3切口感染的預防

3.1術前措施

3.1.1皮膚準備 手術日頭天進行淋浴，手術當天胸部剃腋毛，下腹、會陰剃陰毛。對急重癥患者，手術前先局部擦洗，然后剃毛。

3.1.2并發(fā)疾病的處理 對糖尿病患者術前需控制好血糖水平，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂；對營養(yǎng)不良者給予支持治療，糾正低蛋白血癥及貧血；對手術部位的遠處感染術前需引起重視，并將其治愈。

3.1.3縮短術前住院時間 盡量在門診行術前檢查。

3.1.4預防性抗生素的使用 對可能污染切口及污染切口預防性抗生素的應用能降低切口的感染率，而對清潔切口作用不大?？尚g前距切開皮膚30 min～1 h內靜脈給藥，如手術時間不超過3 h單劑量抗生素就可達到要求，如手術時間超過3 h需追加給藥，直至24 h。至于闌尾炎穿孔性腹膜炎、腹部創(chuàng)傷致腸破裂等手術抗生素的用藥屬治療性用藥，術后需繼續(xù)使用。

3.2術中措施

3.2.1嚴格掌握無菌技術 手術室空氣的凈化、洗手規(guī)則、手術區(qū)皮膚消毒、切口保護、減少空腔臟器內容物溢出等都是非常重要的。

3.2.2嚴格執(zhí)行外科手術原則 操作應輕柔，避免大塊地結扎和殘留死腔，徹底止血，減少創(chuàng)口滲血和血腫。

3.2.3嚴格掌握引流指征 必須引流者引流管應從切口附近另行戳孔引出。

3.2.4污染切口 應采用單纖維縫合線，估計術后切口感染可能性大者可做延遲縫合。

3.2.5切口的沖洗 在手術結束時用含抗生素的生理鹽水沖洗切口，有助于減少可能污染的細菌密度，清除細小的血凝塊，降低切口感染率，這對污染切口更有益。

3.3術后措施

3.3.1切口的保護 大量資料證實不少切口感染是術后繼發(fā)的，其致病菌來自患者的皮膚以及工作人員的鼻咽帶菌處。故術后要保持切口干燥，清除滲液和血跡，用碘伏檫洗，尤在出汗后更換敷料保護傷口。

3.3.2全身治療 凡影響切口愈合的的因素均有利于感染的發(fā)生，因及時糾正低血容量，防止組織灌注不足。而營養(yǎng)狀態(tài)與維持免疫功能有直接關系，需注意術后營養(yǎng)的補充。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：146.

[2]臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[S].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：359-360.

編輯/張燕