脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥的治療新進展

摘要：分析脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因，探討其預(yù)防措施及治療方法。選取2008年10月～2013年10月我院收治的30例脛骨平臺骨折的患者，采用開放復(fù)位及鎖定鋼板內(nèi)固定或空心釘固定，缺損處自體骨植骨。隨訪患者5～12個月，回顧分析患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及治療情況。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺骨折；并發(fā)癥；治療

脛骨平臺骨折是膝部骨折較難處理的損傷，其常見的早期術(shù)后并發(fā)癥有：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成；晚期術(shù)后并發(fā)癥有：內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)纖維化、強直等。本文通過分析脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因，探討其預(yù)防措施及治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例為2008年10月～2013年10月我院收治的30例脛骨平臺骨折的患者，其中男15例，女15例，年齡20～69歲，平均46.2歲。Schatzker分型：Ⅰ型4例；Ⅱ型7例；Ⅲ型6例；Ⅳ型3例；Ⅴ型5例；Ⅵ型5例。開放性骨折3例，閉合性骨折23例；右側(cè)19例，左側(cè)11例；跌倒摔傷10例，外物砸壓傷2例，高處墜落傷18例，交通事故傷20例；合并顱腦外傷19例，胸腹外傷12例，伴有對側(cè)肢體損傷4例。

1.2圍手術(shù)期準備 術(shù)前注意了解肢體神經(jīng)和血管是否受損，排除身體其它部位骨折；術(shù)前常規(guī)攝患膝前后位與側(cè)位X線片；三維CT重建有助于手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案的確定；膝關(guān)節(jié)MRI檢查，有助于了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的損傷；患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術(shù)。

術(shù)中常規(guī)硬膜外麻醉， 麻醉后檢查是否合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷。依據(jù)骨折類型選擇切口及內(nèi)固定方式。

術(shù)后彈力繃帶適度加壓，并結(jié)合患膝冰敷48 h；關(guān)節(jié)腔負壓引流裝置于術(shù)后24～48 h拔出；抬高患肢，并根據(jù)術(shù)中情況決定是否加用外固定以及應(yīng)用時間；堅持\"早鍛煉、晚負重\"的原則；術(shù)后常規(guī)抗菌素預(yù)防感染、抗凝治療和及時復(fù)查X線平片等。

1.3并發(fā)癥的分析及預(yù)防與治療

1.3.1軟組織壞死、感染 膝關(guān)節(jié)部位軟組織較少，血運不豐富，如果膝關(guān)節(jié)嚴重腫脹、手術(shù)時機選擇不當、術(shù)中軟組織過度剝離、術(shù)后引流不當?shù)榷家讓?dǎo)致軟組織壞死、感染。對于脛骨平臺骨折患者要嚴格把握適應(yīng)癥，若膝關(guān)節(jié)嚴重腫脹，要等腫脹消退后進行手術(shù)。術(shù)中嚴格無菌操作。盡量避免過度的剝離軟組織。術(shù)后抬高患肢，促進局部血液循環(huán)，觀察切口敷料包扎是否完好、清潔干燥，敷料滲透需及時更換。保持引流管的通暢，及時更換引流裝置，更換時注意無菌操作。并給予有效抗生素預(yù)防感染治療。對皮膚軟組織條件差的患者，避免早期過大的關(guān)節(jié)活動范圍，以免過度活動增加傷口張力。對已感染患者，應(yīng)及早清除壞死組織、死骨，及植入的自體骨，拆除內(nèi)固定裝置，改為外固定架或石膏外固定，創(chuàng)口清創(chuàng)后行VSD持續(xù)灌注沖洗。并進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，根據(jù)化驗結(jié)果選用抗生素?；?qū)?chuàng)口壞死組織清除后，行肥腸肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)口。

1.3.2下肢深靜脈血栓 預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。平臥，抬高患肢，高于心臟平面10°～15°。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關(guān)節(jié)的主動伸屈活動，以消除靜脈血的淤滯。加強巡視，重視患者的主訴，密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.3.3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是脛骨平臺骨折術(shù)后主要并發(fā)癥之一，術(shù)中穩(wěn)定的內(nèi)固定放置，直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面，塌陷的關(guān)節(jié)面應(yīng)撬起并平整關(guān)節(jié)面是預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎應(yīng)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3.4關(guān)節(jié)纖維化、強直 關(guān)節(jié)纖維化、強直主要是由于術(shù)后不能早期鍛煉，膝關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)不良引起。術(shù)后第2d開始即可指導(dǎo)患者行主動功能鍛煉，不能忍受者在CPM機輔助下進行被動功能鍛煉，2次/d，30min/次。主、被動鍛煉的幅度均由小到大，以患者能夠耐受為宜。要術(shù)后4w膝關(guān)節(jié)屈曲達90°，能完全伸直。合并血管和軟組織損傷行外固定者，先制動2～3w，再開始功能訓(xùn)練。

1.3.5并發(fā)癥原因分析 脛骨平臺骨折手術(shù)療效不佳或并發(fā)癥嚴重的主要原因有：手術(shù)適應(yīng)證及時機選擇不當；術(shù)前檢查不完善；內(nèi)固定選擇不當；未充分植骨；術(shù)中復(fù)位不佳；合并側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶損傷，修復(fù)不確實；膝關(guān)節(jié)鍛煉及負重不適度；對開放性骨折清創(chuàng)不徹底。

2結(jié)果

30例患者中5例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中膝關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)強直2例，感染3例，創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎3例，關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例。

3結(jié)論

脛骨平臺骨折較為復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)早期及遠期并發(fā)癥。做好內(nèi)固定的選擇、圍手術(shù)期的準備、并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)和處理、適當?shù)墓δ苠憻捠敲劰瞧脚_骨折患者痊愈的關(guān)鍵。

4討論

對脛骨平臺骨折患者，要針對不同骨折制定個性化的處理方案，準確復(fù)位固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和負重力線，積極處理伴隨損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

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編輯/許言