右美托咪啶在無痛內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影中的臨床應(yīng)用

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是近年發(fā)展起來的一種檢查和治療技術(shù)，因其微創(chuàng)或無創(chuàng)、效果良好，在膽胰疾病的診治中應(yīng)用越來越廣泛。但ERCP診療操作置管深、時(shí)間長(zhǎng)，患者較為痛苦甚至不能耐受，傳統(tǒng)的麻醉方法：靜注地西泮（安定）5 mg、東莨菪堿10 mg、哌替啶（杜冷?。?5 mg，無法做到充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，無法完成精細(xì)操作。右美托咪啶（Dex）是一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，也是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，其獨(dú)特的受體活性和藥學(xué)特性，使之具有對(duì)呼吸幾乎無抑制的特性[1]。由于右美托咪啶具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，且無呼吸抑制，因此我科自2011年來應(yīng)用右美托咪啶于無痛內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影中，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院內(nèi)鏡中心2012年1～12月，選取需行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查患者60例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡50～65歲，體重45～70kg，無明顯嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能障礙患者。隨機(jī)分成兩組，D組為右美托咪啶組，C組為傳統(tǒng)麻醉組：靜注地西泮（安定）5mg、東莨菪堿10 mg、哌替啶（杜冷?。?5 mg。兩組的年齡、性別比例、體重及檢查時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

1.2方法 術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，開放上肢靜脈，靜滴復(fù)方乳酸鈉10 mL/Kg/h。俯臥位，左側(cè)前胸部墊起約30°，使頭頸部呈左側(cè)臥位以方便胃鏡置入。所有患者鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min。D組：注射泵靜注負(fù)荷量0.5 μg/Kg右美托咪啶（以生理鹽水稀釋成10 mL），注射時(shí)間為10 min，繼以1 μg/Kg/h速度繼續(xù)泵入，在負(fù)荷量右美托咪啶注射完畢5 min后，由內(nèi)鏡醫(yī)生行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查，直至檢查結(jié)束停藥。C組靜注地西泮（安定）5 mg、東莨菪堿10 mg、哌替啶（杜冷?。?5 mg，靜注后5 min行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查，術(shù)中如出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，則靜注地西泮5 mg、哌替啶25 mg。操作過程中如血壓下降>30%，靜注麻黃堿5～10 mg。若心率<50 bpm，則靜注阿托品0.25～0.5 mg。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)及記錄 持續(xù)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、ECG、HR及SpO2，并進(jìn)行警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分。OAA/S評(píng)分法：對(duì)呼喚名字應(yīng)答自如（清醒），5分；對(duì)呼喚名字反應(yīng)遲鈍，4分；僅對(duì)大聲呼喚名字有應(yīng)答，3分；大聲呼喚名字無應(yīng)答，需搖動(dòng)頭部有反應(yīng)，2分；搖動(dòng)頭部無反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng)，1分。分別記錄兩組給藥前（基礎(chǔ)值T0）、進(jìn)鏡前（T1）、胃鏡入咽喉部（T2）、鏡至十二指腸乳頭（T3）、術(shù)中（術(shù)中任意3次取平均值）（T4）、術(shù)畢（T5）、蘇醒（T6）時(shí)的生命征和OAA/S評(píng)分，以及不良反應(yīng)（惡心嗆咳和心律失常）和術(shù)后調(diào)查患者對(duì)檢查的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

D組30例患者全部順利完成內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查，C組中有5例追加地西泮和哌替啶，其中有3例患者因痛苦難耐改為靜注右美托咪啶麻醉。

檢查過程中所有患者SpO2均維持>95%，各時(shí)點(diǎn)的差異無顯著性；與注藥前T0比，D組T1-5各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及HR呈下降趨勢(shì)，在T3和T5兩個(gè)時(shí)點(diǎn)上升至T0左右；與T0比，C組T1時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及HR呈下降趨勢(shì)，T2-5各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及HR呈升高趨勢(shì)，以T3和T5尤為顯著；與C組比，D組SBP在T3、T4和T6明顯降低，DBP在T3和T6明顯降低，HR在T3、T5和T6明顯減慢。與T0比，T1-5各時(shí)點(diǎn)D組患者OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分下降，在T3和T5達(dá)到高點(diǎn)。與T0比，T1時(shí)點(diǎn)C組患者OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分下降，在T1-5各時(shí)點(diǎn)上升至T0左右。

3討論

ERCP需經(jīng)口置入胃鏡并達(dá)十二指腸，經(jīng)十二指腸大乳頭進(jìn)入膽總管進(jìn)行操作。因此其刺激強(qiáng)度較單純胃鏡要大，而且膽總管周圍迷走神經(jīng)豐富，受到刺激后易對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響[2]。ERCP檢查的傳統(tǒng)麻醉方法是靜注地西泮（安定）5 mg、東莨菪堿10 mg、哌替啶（杜冷丁）25 mg。因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不全操作過程中患者較為痛苦，如發(fā)生劇烈的惡心、嘔吐會(huì)影響切開、取石及置入膽管支架等精細(xì)操作。

右美托咪啶作用于α1、α2兩種腎上腺受體，它對(duì)α1受體和α1受體的親和力之比約為1300～1620∶1（可樂定為39～200∶1）是高選擇性、高特異α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑[3]，其通過位于交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體的興奮，可抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2激動(dòng)劑可使突觸后膜激活，降低交感神經(jīng)活性，從而降低BP和HR，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑量及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等作用。右美托咪即使在高濃度仍具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮并且不抑制呼吸的功能，這點(diǎn)比典型的鎮(zhèn)靜藥物（如異丙酚）、短效阿片類藥物、氯胺酮和咪達(dá)唑侖更有優(yōu)勢(shì)。

右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響取決于它對(duì)中樞還是外周的α2受體的作用占優(yōu)勢(shì)?？焖僮⑸銬ex的初始反應(yīng)是分布于血管平滑肌上的外周α2受體興奮，結(jié)果是血管收縮，血壓短暫升高，由于中樞去交感作用很快占優(yōu)勢(shì)，接著出現(xiàn)血壓下降和心率減慢[4]。因此，為了減輕對(duì)患者心率血壓的影響，我們采用負(fù)荷量0.5 μg/Kg的Dex，泵注時(shí)間為10 min，繼之泵入1 μg/Kg/h，觀察到在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查過程中患者的血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)。相對(duì)于傳統(tǒng)麻醉方法，右美托咪啶組患者對(duì)ERCP檢查的操作有良好的耐受性，疼痛明顯減輕，鎮(zhèn)靜效果好，對(duì)檢查的滿意度高，而呼吸無影響，惡心嘔吐少，因疼痛、腹脹不適導(dǎo)致的體動(dòng)發(fā)生率低，檢查中的配合性高。

總之，右美托咪啶是高選擇性、高特異性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有良好的清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)用于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸影響輕微，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Penttila J， Helminen A， Anttila M， et al. Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmetomidine in healthy subjects[j].Can J Physiol Pharmacol，2004，85（5）：359-362.

[2]成鑫之，李昌熙，吳海生，等.布托啡諾復(fù)合丙泊酚麻醉在無痛內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（5）：84-85.

編輯/肖慧