淺談藥物臨床試驗知情同意與受試者依從性

摘要：知情同意是一個知情并同意的過程。研究者需把握知情同意一些關(guān)健點，達到受試者充分知情，從而保障受試者應(yīng)有權(quán)益，同時進而得到受試者良好的依從性。

關(guān)鍵詞：藥物臨床試驗；知情同意；依從性

知情同意（Informed Consent）指向受試者告知一項試驗的各方面情況后，受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明[1]。知情同意具體體現(xiàn)是知情同意書（Informed Form）的簽訂，知情同意書是每位受試者表示自愿參加某一試驗證明。知情同意不是結(jié)果，而是獲得受試者同意的過程[2]。依從性（compliance）是指患者執(zhí)行醫(yī)囑的客觀應(yīng)答的程度。在新藥臨床試驗中，依從性可定義為受試者按照規(guī)定的藥物劑量和療程服用試驗藥物的程度[3]。然而，有些研究者認為知情同意就是獲得一張受試者簽了字的文件。他們與受試者缺少溝通，受試者沒有充分的時間考慮和提問，或干脆讓受試者自己閱讀，然后要求簽字，使知情同意流于形式。殊不知，這一行為嚴重損害了受試者的權(quán)益，違背的GCP知情同意理念，同時也損害了受試者的依從性，并對試驗的安全性及質(zhì)量造成影響。本文就如何把握知情同意過程關(guān)健點，從而獲得受試者良好依從性，談?wù)勛砸炎鳛檠芯空?年的臨床工作體會。

1相互了解及溝通

知情同意過程是保障受試者合法權(quán)益的過程，但其同時也是研究者與受試者溝通交流的過程[4]。研究者在知情同意過程中合理的語言表達，良好的溝通技巧，可體現(xiàn)出研究者科學(xué)的試驗態(tài)度及承擔(dān)的責(zé)任感，能夠使雙方充分了解及信任，對提高受試者依從性有積極影響。有些受試者文化素質(zhì)較高或多疑的患者，時常會提出有關(guān)試驗的種種疑惑，研究者需耐心解答。充分了解及溝通是知情同意的基礎(chǔ)，也是保證依從性的重要法寶，可以說沒良好溝通，就沒有試驗的順利進行。而臨床醫(yī)生在進行臨床試驗中，同時承擔(dān)著繁重的醫(yī)療工作，研究者需協(xié)調(diào)好二者的時間關(guān)系，與受試者充分溝通，為試驗入組后的順利進行提供保障。這一點重要性許多研究者并未認識到， 倉促入組受試者，導(dǎo)致后續(xù)工作問題不斷，無謂脫落，同時也對試驗的安全性及質(zhì)量造成影響。

2受試者充分知情

知情同意需遵守\"充分告知，完全理解，自主選擇\"的基本原則[5]。研究者需用受試者能理解的方式（口頭或書面），完成受試者充分知情，需讓不同文化層次的受試者完全理解研究者所講述的內(nèi)容。有閱讀能力者，在知情同意過程，需一并發(fā)給知情同意書，讓其詳細閱讀。理解能力差或無閱讀能力的受試者需有親屬一同閱讀及知情。在知情過程中，需讓受試者有充分的時間提問，以達到充分知情的目的。只有充分理解信息，才能使受試者及家屬做出是否參加試驗的決定，受試者的意愿才是真實的。通過充分理解信息，既保障受試者應(yīng)有權(quán)益（知情權(quán)及決定權(quán)），同時又促使受試者表現(xiàn)出良好的依從性。

受試者要服用免費的藥物，那么其藥物來源情況（廠家、國產(chǎn)或進口藥物）、藥物作用機制及可能出現(xiàn)副作用等情況，也是受試者需知情的。藥物本身因素對受試者依從性存在潛在影響。我內(nèi)分泌專業(yè)進行的降糖藥物DPP-4酶抑制劑及鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運體-2抑制劑，因其為國外藥物，且獨特降糖機理，副作用小，使不少受試者表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)呐d趣，受試者在試驗中表現(xiàn)出良好的依從性，承擔(dān)的3項國際多中心項目均無脫落病例。研究者在這個過程需對臨床試驗藥物情況做詳細的介紹，消除受試者的疑慮，這一過程保障了受試者的知情權(quán)，同時提高了患者的依從性。但需明確，受試者在試驗中可能被分在不同的組別，服用不同的藥物，這是雙盲試驗所要求的，受試者無權(quán)選擇服用哪個組別的藥物，這需受試者予以明白與理解。

研究者在知情同意過程中，需將試驗的整個過程明確給受試者（試驗需回訪次數(shù)、回訪時間、訪視窗、抽血留尿化驗情況及整個試驗的期限等）。這一知情，能使受試者對試驗整個過程做到心中有數(shù)，是否能按時回訪，從而進一步簽屬知情同意書。一些研究者由于種種原因，忽略了上述內(nèi)容的知情，導(dǎo)致一些受試者因無法按時回訪而退出試驗，增加了無謂的脫落。

3受試者的權(quán)益與義務(wù)

知情同意權(quán)是藥物試驗中受試者享有的核心權(quán)益，包括對試驗相關(guān)信息詳細獲悉的權(quán)利（知情權(quán)），及自主選擇的權(quán)利（自主決定權(quán)），它使受試者人格尊嚴得以實現(xiàn)[6]。知情權(quán)應(yīng)有持續(xù)性，研究者應(yīng)及時將和試驗項目有關(guān)的最新的醫(yī)療信息傳遞給受試者，讓受試者自行決定是否繼續(xù)參與試驗。試驗中一些檢查化驗結(jié)果回報后需及時告知受試者。受試者完全自愿參加臨床試驗而不被脅迫或誘導(dǎo)，并有充分的時間認真考慮；受試者有權(quán)在試驗的任何階段隨時退出試驗，而不會遭到歧視和報復(fù)，其醫(yī)療待遇與權(quán)益不會受到影響。受試者的權(quán)益、安全和健康必須高于對科學(xué)和社會利益的考慮。在整個試驗過程中，研究者應(yīng)維護受試者應(yīng)有的權(quán)益。受試者享有權(quán)益的同時應(yīng)履行配合義務(wù)。知情同意過程中應(yīng)同時對受試者及其家屬進行應(yīng)盡義務(wù)與依從性相關(guān)性教育，使其明確參加試驗應(yīng)盡的義務(wù)，嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行治療及檢查，并定期回訪，否則將被退出試驗。受試者權(quán)益與義務(wù)的明確，對受試者依從性有重要影響。

受試者隱私權(quán)是絕對需保護的，隱私權(quán)也是倫理委員會審查要點[7-8]。明確告知受試者根據(jù)《赫爾辛基宣言》及《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》原則，會盡可能采取措施確保受試者的隱私權(quán)，保證參加試驗的個人資料不會對外泄露且均屬保密。這一知情，可解除部分受試者對隱私外露擔(dān)心，提高其依從性。

4受益、風(fēng)險、醫(yī)療、保險及賠償

臨床試驗受益與風(fēng)險是并存的。研究者需客觀的解釋受益情況與可能出現(xiàn)的風(fēng)險，不宜過分夸大受益，也不要突出風(fēng)險。一些受試者對\"試驗\"感到恐懼，需多做解釋，使其理解受益與風(fēng)險的并存性。如受益因素首先包括免費的藥物治療、血糖監(jiān)測、全面的體格檢查。此外，參加過藥物臨床試驗的受試者，在以后糖尿病的咨詢、診治、開藥及住院治療等方面均具有優(yōu)先權(quán)；參加過臨床試驗的受試者，也優(yōu)先再次參加其它試驗。此外血糖儀贈送，回訪交通補助，不良反應(yīng)治療費用報銷等均對受試者的依從性有較大影響。但這些受益因素應(yīng)適當(dāng)，不宜過度誘導(dǎo)受試者，以免失去依從性的真實性。有些研究者過分夸大受益因素，當(dāng)入組試驗后，受試者出現(xiàn)較大心理落差時，便可能成為脫落的病例。

不良事件及不良反應(yīng)是藥物臨床試驗中不可避免的，這也是試驗的風(fēng)險所在。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，研究者應(yīng)及時醫(yī)療救治，這是《指南》和《規(guī)范》對藥物臨床試驗的基本要求，也是保障受試者生命健康權(quán)的體現(xiàn)。研究者首先應(yīng)在知情階段對受試者介紹藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其思想上做出準備，并告知受試者，在出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)盡快聯(lián)系醫(yī)生，以便盡早處理。有些不良反應(yīng)，可暫時觀察，繼續(xù)服藥。比如降糖藥物二甲雙胍和阿卡波糖，可能開始服用后出現(xiàn)胃腸道不適，但多可耐受，無需停藥，必要時合并一些治療藥物，無需中止試驗。但一些不良事件及不良反應(yīng)需立即中止試驗，并及時處理及上報。在整個處理過程中，研究者應(yīng)負有責(zé)任感，及時準確處理不良醫(yī)學(xué)事件，與受試者多溝通，減少其對不良反應(yīng)過度擔(dān)心，從而可以提高依從性，減少不必要的脫落。

《指南》規(guī)定：受試者因參加研究而受到傷害，研究者應(yīng)保證其有權(quán)獲得對這類傷害的免費醫(yī)療，以及經(jīng)濟補償，作為對造成損害、殘疾或者障礙的公正賠償。在知情過程中，研究者需對受試者就保險、賠償與治療情況向受試者說明。在臨床試驗過程中如有發(fā)生與臨床試驗相關(guān)的損害時，受試者將得到進一步的醫(yī)療救治和合理賠償。這樣才能使受試者的經(jīng)濟補償權(quán)得以保障。因目前國內(nèi)尚無完善的保險及賠償機制，要加強對受試者補償權(quán)的保障應(yīng)當(dāng)首先在立法層面多做工作[9]。經(jīng)濟補償權(quán)的保障，將會帶來更好的受試者依從性。

參考文獻：

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則[S]2010.

[2]杜彥萍，楊忠奇，汪朝暉.對藥物臨床試驗知情同意的解析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011，19（07）：623-624.

[3]盧根娣，張鷺鷺.藥物臨床試驗中受試者的依從性管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15（03）：293-295.

[4]王曉翔，石軍梅.藥物臨床試驗中研究護士與受試者的溝通技巧[J].河北醫(yī)藥，2013，35（01）：151-152.

[5]張弛，劉利軍，翟曉梅.藥物臨床試驗中受試者權(quán)益保護存在的問題及對策[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（02）：148-150.

[6]楊慧艷.維護受試者在藥物臨床試驗中的知情同意權(quán)[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（11）：886-887.

[7]顧加棟，姜柏生.論藥物臨床試驗受試者的權(quán)益保護[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（02）57-59.

[8]韓小強，張京萍，席家寧.醫(yī)學(xué)倫理審查在醫(yī)院的規(guī)范運行研究[J].中國醫(yī)藥，2012，7（5）：642-643.

[9]顧加棟，姜柏生.論藥物臨床試驗受試者的權(quán)益保護[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（2）：57-59.編輯/許言