初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生物型假體中期療效分析

摘要：目的 回顧性分析初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生物型假體中期臨床療效。方法 本院關(guān)節(jié)?？?001年1月～2002年12月置入生物型假體進(jìn)行初次全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者100例120髖隨訪記錄，隨訪時(shí)間平均為9.2年（8～12年）。表格式記錄Harris評(píng)分、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，規(guī)范化影像學(xué)數(shù)據(jù)記錄假體位置、假體周圍骨質(zhì)以及并發(fā)癥情況。人工關(guān)節(jié)假體生存率采用Kaplan-Meier方法分析，以髖臼或股骨假體翻修為隨訪終點(diǎn)。結(jié)果 全部患者均獲得隨訪。Harris評(píng)分由術(shù)前的（50.45±13.25）分提高至末次隨訪時(shí)的（92.35±5.25）分（P<0.001）。其中術(shù)后并發(fā)癥包括無菌性松動(dòng)（5例 5髖）、脫位（2例2髖）、深靜脈血栓（1例1髖）、異位骨化（18例 18髖），無感染發(fā)生。生物型假體初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中期生存率為95%。結(jié)論 初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生物型髖關(guān)節(jié)假體的中期臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換

自從Charnley在20世紀(jì)60年代對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)做出一系列開創(chuàng)性貢獻(xiàn)以來，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）逐漸成為治療股骨頭無菌性壞死、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折及髖部腫瘤等疾病的重要治療方法。但在取得巨大成就的同時(shí)，感染、脫位、假體松動(dòng)、斷裂，磨屑造成的骨吸收等已成為影響手術(shù)中遠(yuǎn)期效果的主要原因。生物型髖關(guān)節(jié)假體在THA中應(yīng)用時(shí)間相對(duì)骨水泥假體較短，但因其并發(fā)癥少，翻修更為容易，適用于年輕、活動(dòng)量大的患者[1，2]。本次研究回顧性分析了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生物型假體的中期療效的各種量化數(shù)據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2001年1月～2002年12月以來在佛山市中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)專科行生物型初次THA的100例（120髖）患者隨訪記錄。通過病歷書寫、門診復(fù)診、電話回訪、上門隨訪等方式，100例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均為9.2年（8～12年）。隨訪病例中，男52例（62髖），女48例（58髖），術(shù)前股骨頭缺血性壞死75髖，股骨頸骨折15髖，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良25髖，強(qiáng)直性脊柱炎5髖。行初次置換手術(shù)時(shí)患者年齡平均為50.2歲（46～80歲）。

所有病例術(shù)前均拍攝雙下肢內(nèi)旋15°，放大率為100%包括股骨上端20cm的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片及患髖側(cè)位片，并進(jìn)行放大率處理后模板測(cè)量，了解其頸干角、前傾角、髖臼周圍畸形以及肢體不等長(zhǎng)等情況，選擇合適型號(hào)的假體并確定髖臼杯位置，對(duì)于畸形復(fù)雜的病例，行 CT檢查以明確髖臼骨缺損情況及局部畸形。

1.2方法 全部患者術(shù)中側(cè)臥位側(cè)身架固定，采用Gibson切口，長(zhǎng)約12cm。電刀切斷梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌止點(diǎn)，顯露髖關(guān)節(jié)后，按術(shù)前測(cè)量于小轉(zhuǎn)子上0.8～1.2cm處截骨，于外展45°、前傾15～20°銼磨髖臼，清除髖臼壁囊性變病灶及植骨填充，壓配置入生物型金屬髖臼假體，部分假體覆蓋不理想的于外上象限用2枚螺釘固定。股骨側(cè)擴(kuò)髓和磨銼髓腔至緊逼感及實(shí)性撞擊音，選擇匹配型號(hào)生物型假體壓配置入。裝入高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯，試模滿意后裝入28mm直徑金屬球頭。沖洗術(shù)野，逐層縫合關(guān)節(jié)囊及梨狀肌、外旋肌群、皮膚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流盒。

1.3假體 假體均由德國(guó)W.LINK公司提供，金屬髖臼及假體柄均為多孔表面涂層設(shè)計(jì)。

1.4術(shù)后處理 下肢外展位，兩腿間置A型墊，患肢避免屈曲>90°，常規(guī)使用抗生素，下肢彈性壓力襪，術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第2d起于床上行股四頭肌主、被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2～3d扶拐杖部分負(fù)重行走。術(shù)后8～12w棄拐全負(fù)重行走。

1.5隨訪經(jīng)過 通過病歷書寫、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表記錄、門診復(fù)診記錄、電話回訪、上門隨訪等方式獲取臨床及影像學(xué)資料。

表格式臨床數(shù)據(jù)記錄術(shù)前及末次隨訪Harris評(píng)分[3]。影像學(xué)數(shù)據(jù)規(guī)范化：拍攝雙下肢內(nèi)旋15°，放大率為100%包括股骨近端20cm的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片及患髖側(cè)位片，比較每次照片時(shí)的髖臼假體位置及假體柄位置變化；髖臼假體周圍透亮線和骨溶解根據(jù)DeLee等[4]分區(qū)記錄；股骨假體周圍透亮線和骨溶解根據(jù)Gruen分區(qū)[5]記錄；采用Brooker分級(jí)評(píng)估異位骨化[6]。股骨假體穩(wěn)定性采用Engh[7]敘述的標(biāo)準(zhǔn)判斷。通過測(cè)量髖臼假體外展角，評(píng)估聚乙烯內(nèi)襯磨損程度。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用（x±s）表示，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假體生存情況分析采用Kaplan-Meier分析，出現(xiàn)髖臼假體和（或）假體柄松動(dòng)而進(jìn)行翻修術(shù)作為研究終點(diǎn)。

2結(jié)果

2.1臨床與影像學(xué)表現(xiàn) 100例患者全部獲得隨訪，時(shí)間平均為9.2年（8～12年）。其中有70%的患者隨訪時(shí)間在8年以上。Harris評(píng)分由術(shù)前的（50.45±13.25）分提高至末次隨訪時(shí)的（92.35±5.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。有110髖評(píng)分大于80分，優(yōu)良率達(dá)91.7%。

影像學(xué)評(píng)估顯示所有120髖的股骨柄均處于股骨髓腔中置位，118髖臼外展角及前傾角未見明顯變化，股骨柄沒有出現(xiàn)不穩(wěn)的情況。

所有病例股骨假體周圍都沒有見到透亮線，根據(jù)術(shù)前后影像學(xué)資料對(duì)比，96（80%）個(gè)股骨假體可見到股骨近端骨質(zhì)密度改變，包括Gruen1區(qū)、7區(qū)，呈現(xiàn)骨密度降低。其中有36個(gè)髖發(fā)現(xiàn)假體周圍透亮線，予以記錄及重點(diǎn)觀察，后期未見明顯癥狀或體征出現(xiàn)，后期影像學(xué)比較變化不大。另有1例髖臼假體（術(shù)后8年）出現(xiàn)DeLee分區(qū)連續(xù)三個(gè)區(qū)的透亮線，癥狀體征明顯，考慮髖臼假體松動(dòng)，在今年接受翻修手術(shù)。在末次隨訪中，影像學(xué)顯示有20個(gè)高交聯(lián)內(nèi)襯出現(xiàn)中心移位，提示外上方的磨損，其中3例患者實(shí)施更換內(nèi)襯和球頭的翻修術(shù)。

2.2并發(fā)癥與翻修 2例患者術(shù)后8年出現(xiàn)假體脫位，影像學(xué)比較發(fā)現(xiàn)髖臼假體松動(dòng)，外展角較術(shù)后明顯增大。翻修術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼假體松動(dòng)，假體表面未見明顯骨長(zhǎng)入，其中1例髖臼固定螺釘斷裂，股骨假體并無松動(dòng)。1例患者由于髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，排除感染后考慮髖臼無菌性松動(dòng)行翻修術(shù)，X線見DeLee分區(qū)連續(xù)三個(gè)區(qū)的透亮線，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼假體周圍骨缺損，偽膜形成，手術(shù)行髖臼顆粒打壓植骨，鈦網(wǎng)加固，置換骨水泥髖臼，股骨假體穩(wěn)定未予置換。3例因聚乙烯磨損行翻修術(shù)，手術(shù)僅行內(nèi)襯與球頭更換。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)18例出現(xiàn)假體周圍異位骨化，按Brooker分級(jí)Ⅳ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅰ級(jí) 9例。所有病例未出現(xiàn)手術(shù)部位感染，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

2.3生存率 全髖假體出現(xiàn)無菌性松動(dòng)行翻修術(shù)為研究終點(diǎn)，Kaplan-Meier生存分析顯示生存率為95%，生物型假體中期臨床效果滿意。

3討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段之一，是緩解疼痛及重建關(guān)節(jié)功能唯一的 最佳的治療方法[8]。目前，全球每年有超過120萬名患者接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，有相當(dāng)一部分年輕患者群體，由于他們的活動(dòng)范圍大，追求相對(duì)高的生活質(zhì)量，對(duì)假體的期望壽命更長(zhǎng)，使得對(duì)假體的選擇有更高的要求。根據(jù)多個(gè)使用生物型假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的長(zhǎng)期報(bào)道[9～13] ，生物型假體并發(fā)癥方面與骨水泥型假體相比沒有水泥-假體分離、水泥套破碎、水泥碎屑引起骨溶解的擔(dān)憂，長(zhǎng)期結(jié)果優(yōu)良。Malik[14]發(fā)現(xiàn)，與骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，生物型全髖關(guān)節(jié)置換假體材料具有彈性模量理想、耐磨損性及生物相容性良好等特點(diǎn)，還避免了因使用骨水泥長(zhǎng)期固定后松動(dòng)而造成的再次手術(shù)，所以近年來開展迅速。關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換后中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的報(bào)道認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換后中遠(yuǎn)期假體松動(dòng)主要與假體材料、患者年齡、：激素使用、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)，而不包括全髖關(guān)節(jié)置換前是否存在股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎這兩個(gè)因素 [15] 。

根據(jù)本次隨訪數(shù)據(jù)顯示，部分假體周圍骨密度有區(qū)域性變化，無明顯臨床癥狀及體征，后期觀察無進(jìn)展性趨勢(shì)，假體周圍骨質(zhì)吸收多見，以股骨近端Gruen1、7區(qū)為主，呈現(xiàn)骨密度均勻性降低，而非局灶性降低，這與生物型股骨假體引起股骨近端應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨重塑有關(guān)。120髖中6例行髖臼假體翻修，沒有行股骨假體翻修，全髖假體中期生存率為95%，中期療效滿意。

Gibson切口對(duì)比前側(cè)入路和外側(cè)入路，不會(huì)損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，不影響臀中肌外展功能，暴露少，出血少，較為容易掌握。手術(shù)時(shí)間、暴露的范圍以及周邊組織的損傷、出血，與術(shù)后的感染，異位骨化的發(fā)生率及患者的康復(fù)密切相關(guān)，是影響療效的重要因素，本組隨訪未發(fā)現(xiàn)感染病例，僅發(fā)現(xiàn)1例Brooker分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收范圍減小。

隨著臨床醫(yī)生廣泛的交流研討和觀念更新，假體設(shè)計(jì)的更新，手術(shù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和圍手術(shù)期處理日益趨向規(guī)范以及術(shù)后康復(fù)流程的科學(xué)設(shè)定與有效執(zhí)行等等，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在獲得近期、中期的良好療效的基礎(chǔ)上，可以預(yù)期有良好的遠(yuǎn)期療效。

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