結(jié)核性腦膜炎臨床診療分析

摘要：目的 研究結(jié)核性腦膜炎臨床診療方案。方法 對(duì)我院2008年1月～2013年5月收治的48例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)、頭顱影像學(xué)結(jié)果及腦脊液特點(diǎn)進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果 34例在治療滿2個(gè)月時(shí)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果正常，胸片及頭顱CT均提示病灶明顯吸收。44例在2個(gè)月內(nèi)臨床癥狀消失，4例在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀明顯改善。38例停藥隨訪1年無(wú)1例復(fù)發(fā)，10例停藥隨訪已6個(gè)月，至今無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 結(jié)核性腦膜炎是一種可治性疾病，其預(yù)后與結(jié)核藥治療的早晚、用藥方法是否正確、并發(fā)癥處理是否及時(shí)得當(dāng)有密切關(guān)系。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性腦膜炎；臨床；診斷；治療

結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，致殘率、死亡率均較高，未能早期診斷和及時(shí)治療是病死率高的主要原因。近年來(lái)其發(fā)病有上升趨勢(shì)。我院2008年1月～2013年5月共收治結(jié)核性腦膜炎24例，現(xiàn)診斷與治療情況總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共48例結(jié)核性腦膜炎患者。其中男18例，女30例；年齡14～65歲，平均33.7歲；病程22d～19個(gè)月，平均45d。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，再加上腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或伴有腦外結(jié)核病為可確診患者；無(wú)熱型癥狀或腦脊液化驗(yàn)不典型，并伴有腦外結(jié)核病為可疑患者。

1.3臨床表現(xiàn) 48例患者均不同程度的發(fā)熱，其中低熱8例，中度熱18例，高熱14例，超高熱8例；頭痛30例，嘔吐46例，咳嗽、咯痰6例，尿失禁4例，癲癇發(fā)作2例，意識(shí)障礙16例，尿潴留2例，腦神經(jīng)損害4例，其中動(dòng)眼神經(jīng)損害4例，視神經(jīng)損害2例，頸強(qiáng)直46例，凱爾尼格征陽(yáng)性34例，布魯津斯基征陽(yáng)性24例。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 48例患者均做過(guò)腰穿檢查。第1次腦脊液有36例符合結(jié)核性腦膜炎診斷，12例可疑；第2次復(fù)查有8例符合；有4例第3次復(fù)查才符合診斷。尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞（++）和白細(xì)胞（5～9個(gè)/HP）2例（各2次）。48例腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）檢查，有40例患者高于14u/L，6例患者9～14 u/L，2例患者<9 u/L。38例患者腦脊液PCR檢查，24例擴(kuò)增到結(jié)核DNA片段，14例陰性。

1.5腦CT或磁共振檢查 利用CT強(qiáng)化掃描和MRI冠狀，矢狀，橫斷面3種平面掃描特點(diǎn)，可對(duì)結(jié)核性腦膜炎的一些病例，病期，部位和范圍作出較準(zhǔn)確的判斷，對(duì)不典型結(jié)腦病例的腦底病變顯示更清，從而結(jié)腦診治提供了有效幫助。本組48例作了腦CT檢查，有34例，占70.8%有陽(yáng)性反應(yīng)。

1.6方法 抗結(jié)核藥物使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素，均使用4種藥物聯(lián)合治療，入院后第1～4 w給予靜脈滴注異煙肼注射液和利福霉素注射液；全部患者在抗結(jié)核治療的同時(shí)均給于強(qiáng)的松治療，劑量：兒童為1～2 mg/Kg/d，成人為60 mg/d，療程6～8 w；對(duì)療效欠佳有適應(yīng)癥者行鞘內(nèi)給藥，劑量為異煙肼50 mg+地塞米松2 mg鞘內(nèi)注射，2次/w，直到腦脊液接近正常為止。

1.7療效判斷 痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后1年無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征、腦脊液指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)效：臨床癥狀、體征、腦脊液指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化者。

2結(jié)果

44例在2個(gè)月內(nèi)臨床癥狀消失，4例在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀明顯改善。34例在治療滿2個(gè)月時(shí)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果正常，胸片及頭顱CT均提示病灶明顯吸收。38例停藥隨訪1年無(wú)1例復(fù)發(fā)，10例停藥隨訪已6個(gè)月，至今無(wú)復(fù)發(fā)。

3討論

結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，與其它腦膜炎相似，對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，特別是痰檢陽(yáng)性結(jié)果，都有明顯的提示作用。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)或多次腰椎穿刺和腦脊液化驗(yàn)，腦壓升高，蛋白升高，糖和氯化物降低，白細(xì)胞數(shù)輕度升高，特別是ADA（腺苷脫氨酶）的升高，這些可對(duì)診斷提供重要的參考價(jià)值。常規(guī)頭顱CT掃描對(duì)腦積水的診斷、治療及判斷預(yù)后有幫助。

本文早期患者可完全治愈，無(wú)后遺癥，以后發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)后遺癥越高，發(fā)病的時(shí)間長(zhǎng)短與疾病治療的予后有著密切關(guān)系。結(jié)核性腦膜炎腦脊液的變化出現(xiàn)較早，是診斷的主要依據(jù)之一。

鞘內(nèi)注射對(duì)重癥是有效的方法。鞘內(nèi)注射適應(yīng)癥：①結(jié)核性腦膜炎復(fù)發(fā)者，應(yīng)積極做鞘內(nèi)注射給予治療；②全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，體溫>39℃，經(jīng)治療無(wú)明顯下降者，影像學(xué)有腦積水征象者；③鞘內(nèi)注射后病情逐漸好轉(zhuǎn)，因停用鞘內(nèi)注射過(guò)早病情又惡化者；④顱內(nèi)壓增高明顯，30 mmHg以上者或經(jīng)化療腦壓居高不降者；⑤重癥結(jié)核性腦膜炎，意識(shí)不清，昏迷，嗜睡者；⑥出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，如肢體癱瘓、腦梗塞等，都作為鞘內(nèi)注射適應(yīng)癥。

抗結(jié)核藥物治療原則和肺結(jié)核一樣同樣要求早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，特別強(qiáng)調(diào)盡早治療和治療的徹底性。在強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物的保障下，盡早足量的應(yīng)用激素是挽救患者，減少并發(fā)癥，減少病死率的關(guān)鍵。

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編輯/肖慧