超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺行胃冠狀靜脈栓塞治療門脈高壓癥的臨床應(yīng)用研究

摘要：目的 應(yīng)用彩色超聲多普勒引導(dǎo)穿刺行胃冠狀靜脈栓塞治療門脈高壓癥的手術(shù)成功率及治療效果。方法 超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺行胃冠狀靜脈栓塞治療66例，選取對(duì)照組22例，所有手術(shù)病例術(shù)前、術(shù)后記錄各觀察數(shù)據(jù)，最長隨訪達(dá)36月。結(jié)果 穿刺66例，成功65例，成功率98.48%，手術(shù)治療時(shí)間：1h內(nèi)完成手術(shù)86.36%（57/66），與對(duì)照組比較P<0.05；術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流狀況明顯改善，肝內(nèi)分流道血流通暢，隨訪時(shí)間最長者36個(gè)月，出血癥狀停止。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下胃冠狀靜脈栓塞術(shù)提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時(shí)間、治療效果顯著。

關(guān)鍵詞：門靜脈；超聲；胃冠狀靜脈；彩色血流頻譜

肝硬化是門脈高壓癥的主要發(fā)病原因，其通過竇性、竇前、竇后阻塞，使門脈壓力增高（>10～12mmHg）。而胃底靜脈曲張是門脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥，大量資料表明大約有2/3肝硬化患者最終將發(fā)生食道和/或胃底靜脈曲張，一旦破裂出血死亡率高達(dá)40%～50%[1]，預(yù)防食道胃底靜脈曲張及破裂出血備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，筆者報(bào)道我院2007年11月～2012年12月間采用超聲引導(dǎo)下擬行經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺胃冠狀靜脈栓塞治療門脈高壓66例（成功65例），結(jié)合文獻(xiàn)旨在探討門脈高壓的治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年11月～2012年12月在我院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)門靜脈穿刺行胃底靜脈栓塞治療的患者66例，年齡31～74歲，平均（53.6±13.7）歲。全部患者均為臨床診斷肝硬化者，其中合并上消化道出血11例。建立對(duì)照組： 選擇2004年～2007年在我院放射科行經(jīng)皮經(jīng)肝胃左靜脈栓塞治療肝硬化患者22例。

1.2儀器與方法 儀器：Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為C5-1，頻率為1-5MHz。術(shù)中應(yīng)用原裝引導(dǎo)穿刺架，4-5F動(dòng)脈鞘、導(dǎo)管、栓塞彈簧圈、無水乙醇、明膠海綿。

操作方法：超聲選擇定位點(diǎn)后常規(guī)消毒局麻下超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺入門靜脈肝內(nèi)分支（見圖1）、成功后置入動(dòng)脈鞘，送導(dǎo)絲管至脾靜脈內(nèi)行門脈血管造影（見圖2），尋找曲張的胃冠狀靜脈、在胃冠狀靜脈開口處先注射無水乙醇、明膠海綿顆粒后，以1枚栓塞彈簧圈進(jìn)行栓塞，曲張靜脈栓塞完畢繼用明膠海綿顆粒行部分脾栓塞，術(shù)中測(cè)量門靜脈壓力。

所有手術(shù)病例術(shù)前、術(shù)后1w、1月、3月、6月、12月、24月分別二維超聲掃查記錄脾臟大小、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、彩色多普勒測(cè)其內(nèi)血流速度，最長患者隨訪36月。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。所有檢測(cè)指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)治療前后對(duì)比分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作成功率 治療組：穿刺成功65例，穿刺成功率（65/66）98.48%，其中穿刺門靜脈右支61例，門靜脈右支栓塞、海綿樣變者選擇門脈左支穿刺4例（見表1），對(duì)照組：穿刺成功16例，穿刺成功率（16/22）72.73%，治療組與對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 手術(shù)治療時(shí)間（見表2）：治療組：1h內(nèi)完成手術(shù)（57/66）86.36%， 2h完成手術(shù)（65/66）98.48%；對(duì)照組：1h內(nèi)完成手術(shù)（3/22）13.64%，手術(shù)2h內(nèi)完成（11/22）50.00%； 3h內(nèi)完成手術(shù)（16/22）72.73%，治療組與對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 治療后效果 術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流狀況明顯改善，肝內(nèi)分流道血流通暢，隨訪時(shí)間最長者30個(gè)月（見圖3～4）。出血癥狀停止，術(shù)后門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比分析（P<0.05），脾臟縮?。≒>0.05）。手術(shù)前后門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑、血流動(dòng)力學(xué)及脾臟大小比較結(jié)果見表3；1例于術(shù)后當(dāng)夜因失血性休克死亡，1例于術(shù)后12個(gè)月發(fā)生狹窄，3例于術(shù)后出現(xiàn)再次出血。

3討論

門脈高壓合并胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者臨床重要并發(fā)癥，常危及生命。1974年Lunderquist首先報(bào)道采用PTVE治療肝硬化食管靜脈曲張出血[2] 。研究顯示：肝硬化并門脈高壓是由于肝纖維瘢痕、再生結(jié)節(jié)使門靜脈血流受阻致門靜脈血管阻力增高；門脈血流入量的增加，側(cè)枝循環(huán)建立。因此，凡能矯正增高的門靜脈血管阻力或減少門脈血流入量的方法均可用于治療門靜脈高壓[3]。本組采用胃冠狀靜脈栓塞術(shù)降低門靜脈血管阻力治療肝硬化門脈高壓，通過脾靜脈、腸系膜上靜脈造影顯示全部曲張血管及門體分流情況，研究顯示：術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流狀況明顯改善，有效地控制了食管胃底靜脈出血，聯(lián)合脾栓塞術(shù)脾臟縮小。門脈高壓癥時(shí)，胃底、食管下段交通支開放，門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。此時(shí)的胃冠狀靜脈血流呈離肝血流，該離肝血流的存在是經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)的基礎(chǔ)[4]， 它使得經(jīng)導(dǎo)管注入的栓塞劑能夠到達(dá)曲張靜脈，而徹底栓塞與食管、胃底曲張靜脈有關(guān)的血管分支，才能達(dá)到徹底止血的目的，這是PTVE技術(shù)成功的關(guān)鍵[5]，本組3例術(shù)后大出血者，可能與術(shù)中導(dǎo)管未能進(jìn)入主干進(jìn)行有效栓塞所造成。1例于術(shù)后月發(fā)生再狹窄，分析原因與其停止服用抗凝藥物而導(dǎo)致分流道狹窄及阻塞有關(guān)。

本組與對(duì)照組對(duì)比顯示：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)， 改變了醫(yī)師根據(jù)腹部CT估計(jì)門靜脈位置穿刺操作方式，明顯減少在反復(fù)造影下進(jìn)行試探性穿刺造成的患者損傷；且肝區(qū)解剖毗鄰關(guān)系復(fù)雜， 盲穿易損傷膽囊、胸腔等，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)解決了門靜脈穿刺成為整個(gè)介入治療過程的瓶頸問題， 在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察下安全、有效、迅速地進(jìn)入門靜脈，提高了介入手術(shù)的成功率，一次穿刺成功率達(dá)到98.48%，縮短了手術(shù)時(shí)間（見表2）1h內(nèi)完成手術(shù)86.36%，與對(duì)照組比較，P<0.05，本組病例顯示： 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞技術(shù)明顯降低了介入治療難度，提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，有效防止血?dú)庑?、膽汁性腹膜炎、術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療食管胃底靜脈曲張， 超聲全程監(jiān)控和引導(dǎo)，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確，操作時(shí)間短、對(duì)患者生理狀況干擾較小、 并發(fā)癥少、治療效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。既可對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂所致的上消化道大出血行緊急止血治療，亦可作為食管胃底靜脈曲張預(yù)防出血的措施，且減低了手術(shù)難度，便于廣大醫(yī)院的推廣。

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編輯/王海靜