慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者肺部真菌感染的病原學(xué)及治療方法分析

摘要：目的 對(duì)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者進(jìn)行真菌感染病原學(xué)分析，并對(duì)治療方法和合理用藥做探討。方法 從2010年6月～2013年5月中在我院接受機(jī)械通氣治療的AECOPD患者中選取120例作為研究對(duì)象，120例患者均接受了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并進(jìn)行真菌菌株檢測(cè)和藥敏實(shí)驗(yàn)，真菌感染的患者服用氟康唑，觀察臨床治療效果。結(jié)果 從機(jī)械通氣患者中分離得到73株真菌，以假絲酵母菌感染為主，占所有培養(yǎng)菌株的95.89%。用抗真菌藥氟康唑治療AECOPD，治療后總有效率91.78%，用藥后，痰鏡檢和真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰60例，真菌清除率82.2%，6例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.22%。效果良好。結(jié)論 最多見(jiàn)的慢性阻塞性肺疾病急性加重病原學(xué)原因是細(xì)菌或病毒感染，而患者常反復(fù)多次住院治療，須長(zhǎng)期使用抗生素，加之常免疫功能低下，對(duì)AECOPD患者機(jī)械通氣后可增加肺部真菌感染的機(jī)率，故評(píng)價(jià)慢性阻塞性肺疾病行機(jī)械通氣后肺部真菌感染情況，盡早獲得治療機(jī)會(huì)是降低深部真菌感染加重病情和死亡率的關(guān)鍵，本實(shí)驗(yàn)使用氟康唑治療AECOPD合并真菌感染效果顯著。

關(guān)鍵詞：COPD；機(jī)械有創(chuàng)通氣；真菌感染；病原學(xué)

近年來(lái)，我國(guó)由于逐步進(jìn)入老齡化階段[1]，COPD發(fā)病率也逐步升高，再由于近年廣譜抗菌藥物，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等的濫用，造成免疫功能受到損害的患者明顯增加，而COPD患者還常常受到糖尿病等并發(fā)癥和機(jī)械通氣等因素的影響，因此，該類患者肺部真菌感染的發(fā)生率逐年增加。此類患者因其無(wú)明顯特異性表現(xiàn)極易被誤診或漏診[2]，肺部真菌感染已經(jīng)成為導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因，早診斷早治療是關(guān)鍵。為降低COPD患者肺部真菌感染率和死亡率，本研究將選取我院120例因COPD而行機(jī)械通氣的患者，對(duì)其進(jìn)行真菌感染病原學(xué)分析，并分析相應(yīng)的治療方法，以達(dá)到合理用藥的目的，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 從2010年6月～2013年5月中在我院接受機(jī)械通氣治療的AECOD患者中選取120例作為研究對(duì)象，其中男84例，女36例，年齡68～90歲，平均年齡為（77.9±4.9）歲，其中85例（70.8%） 合并慢性慢性肺源性心臟病，18例（15 %） 合并糖尿病，2例（1.6%） 合并慢性呼吸衰竭。以中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)會(huì)COPD診治標(biāo)準(zhǔn)[3]為依據(jù)，所有患者均在我院得到確診并接受治療，120例患者均接受了氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.2方法

1.2.1菌株檢測(cè)及藥敏檢測(cè)方法[4] 樣本采集 對(duì)于自行咳嗽咳痰患者，采集深部痰液，方法：用3%過(guò)氧化氫溶液對(duì)患者漱口，前兩口痰開(kāi)始采集；對(duì)于無(wú)法自行咳嗽咳痰的患者收集肺泡灌洗液，方法：從人工氣道中插入支氣管鏡，再將其插入病變嚴(yán)重的葉或段支氣管開(kāi)口或胸片、肺CT所顯示的病灶的肺段，用100ml溫度為37℃無(wú)菌生理鹽水分次進(jìn)行灌洗，每次灌洗的量為12ml左右，將肺泡灌洗所得液置于無(wú)菌管內(nèi)。

菌株檢測(cè) 收集到的樣本要求立即送至細(xì)菌室，于35℃進(jìn)行培養(yǎng)，72h后采用API微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)菌株進(jìn)行判定。

藥敏檢測(cè) 藥物敏感性實(shí)驗(yàn)使用珠海美華醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的的真菌MIC測(cè)試板，質(zhì)控菌株包括兩個(gè)，一是ATCC6258，二是ATCC22019。藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果依照CLSI2013文件執(zhí)行。

1.2.2治療方法 對(duì)73例檢查出菌株患者及時(shí)進(jìn)行原發(fā)病治療，減少或不再使用抗生素和激素藥物，添加抗真菌藥物氟康唑（進(jìn)口）進(jìn)行短療程治療，首劑量0.4g，以后劑量減半，1次/d，持續(xù)4w，癥狀緩解后調(diào)整為持續(xù)2w左右。停藥3d后復(fù)查肝功能，腎功能，心電圖，尿常規(guī)，血常規(guī)，痰涂片鏡檢等，觀察治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)作出相應(yīng)的調(diào)整。

1.3療效評(píng)定[5] 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①痊愈：痰培養(yǎng)或支氣管灌洗未見(jiàn)真菌，患者肺部真菌感染臨床癥狀消失，影像學(xué)表現(xiàn)肺部病變消失。②好轉(zhuǎn)：患者肺部真菌感染臨床癥狀緩解，肺部陰影未吸收。③無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善，肺部陰影也未發(fā)生任何變化。④惡化：患者肺部真菌感染臨床癥狀明顯加重，陰影明顯增多。

2結(jié)果

2.1菌株檢測(cè)結(jié)果分析 菌株檢驗(yàn)結(jié)果表明從73例（60.83%）機(jī)械通氣患者中分離得到73株真菌，所有菌株中以假絲酵母菌為主，占所有培養(yǎng)菌株的95.89%，其中以白色假絲酵母菌為主，見(jiàn)表1。

2.2治療結(jié)果分析[6] 對(duì)73例患者治療后取得了顯著療效，結(jié)果見(jiàn)表2。其中痊愈53例（72.6%），好轉(zhuǎn)14例（19.18%），出現(xiàn)惡化的患者5例（6.85%），另有1例（1.37%）在治療期間死亡，死亡原因主要是呼吸衰竭?？傆行?1.78%，用藥后，痰鏡檢和真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰60例，真菌清除率82.2%，6例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.22%。

3討論[7]

COPD的病變與肺部的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，該病患者通常有多種并發(fā)癥，尤其是老年患者，多因呼吸衰竭而進(jìn)行機(jī)械通氣，除此之外，患者還具有病程長(zhǎng)、免疫功能低下，反復(fù)發(fā)作需多次住院治療、長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等，并且消化系統(tǒng)常功能低下對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，因此極易發(fā)生肺部真菌感染。在本次實(shí)驗(yàn)中，分離得到的73株真菌以假絲酵母菌為主（95.89%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。

本實(shí)驗(yàn)中所用氟康唑，抗真菌療效顯著，治療結(jié)果中有效率為91.78%，僅有1例（1.37%）在治療期間死亡，且死因?yàn)楹喜⒘撕粑ソ撸c抗真菌藥物氟康唑無(wú)直接關(guān)聯(lián)，這表明氟康唑治療COPD合并真菌感染有較好的效果。

綜上所述，COPD患者反復(fù)多次急性加重入院后須機(jī)械通氣者，極易發(fā)生肺部真菌感染，且病情常惡化迅速，死亡率高。因此，真菌性肺炎應(yīng)該早期預(yù)防、診斷和治療。常用的抗真菌藥物除了氟康唑，還有酮康唑、兩性霉素B、伊曲康唑和卡泊芬靜等，但酮康唑易耐藥，兩性霉素B的不良反應(yīng)較多，特別是腎毒性較大，伊曲康唑的肝毒性較大，進(jìn)口伊曲康唑與卡泊芬靜比較昂貴，考慮到氟康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，肝腎毒性相對(duì)小，且相對(duì)較便宜，有適應(yīng)證可首選使用。本實(shí)驗(yàn)選取氟康唑治療COPD合并真菌感染，效果良好，不良反應(yīng)相對(duì)較少。

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