不同營養(yǎng)途徑對(duì)重型顱腦損傷患者營養(yǎng)和免疫功能的影響

摘要：目的 探討不同營養(yǎng)途徑對(duì)重型顱腦損傷患者營養(yǎng)和免疫功能的影響。方法 將84例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為（EN）和（PN），對(duì)比觀察兩組患者的血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)等以及腹瀉、腹脹、上消化道出血、返流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 經(jīng)EN支持后，患者的血紅蛋白、總蛋白明顯升高（P<0.05）；而PN與營養(yǎng)支持前，患者各指標(biāo)差異無顯著性。結(jié)論 早期EN支持可較好地改善重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，有效減低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。兩種途徑營養(yǎng)支持均可改善危重癥患者的營養(yǎng)和免疫功能。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；重型顱腦損傷；腸外營養(yǎng)；并發(fā)癥

重型顱腦損傷患者在急性期，由于應(yīng)激造成的細(xì)胞因子和分解激素釋放以及使用糖皮質(zhì)激素等因素可導(dǎo)致高分解代謝，出現(xiàn)蛋白質(zhì)、熱量不足，機(jī)體免疫功能下降，易出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響治療效果和神經(jīng)功能恢復(fù)[1]。因此，早期選擇合理的營養(yǎng)支持方式對(duì)患者胃腸道功能的恢復(fù)、免疫力的提高和并發(fā)癥的防治，以及神經(jīng)功能的恢復(fù)起了關(guān)鍵性的作用。本研究通過對(duì)84例重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持途徑進(jìn)行比較，以探討合理有效的營養(yǎng)支持方案?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2011年2月～2012年8月急診入我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的重型顱腦損傷患者84例，其中，男51例，女33例。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)或治療前格拉斯格昏迷評(píng)分（GCS）≤8分；②年齡21～75歲，平均（54.6±13.4）歲；③既往無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等內(nèi)分泌疾??；④在本院住院時(shí)間超過3w。

1.2方法 根據(jù)營養(yǎng)支持的方法不同將符合標(biāo)準(zhǔn)的84例患者分為兩組，其中，腸內(nèi)營養(yǎng)組（EN）和腸外營養(yǎng)組（PN）各42例。兩組患者在性別、年齡、病情、GCS評(píng)分、手術(shù)方式上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性（均P>0.05），具有可比性。

1.3營養(yǎng)支持方法

1.3.1熱量的估算 兩組患者分別給予相同熱量和氮量，熱量為125.5kJ/（kg·d），氮量為0.2g/（kg·d）。

1.3.2 EN組 能全力是一種碳源為麥芽糖糊精、脂肪為植物油、氮源為乳酪蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，且含有多種膳食纖維，一方面能保持腸黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)完整；同時(shí)也使腸道固有菌群正常生長，還有助于腸道細(xì)胞正常分泌SIgA，并能刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，維持腸道的免疫及屏障功能，從而可防止細(xì)菌移位，減少感染的發(fā)生率[3]；另一方面可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。該組患者傷后48h內(nèi)插胃管接負(fù)壓瓶，用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵24h均勻持續(xù)滴注，并用加熱棒加熱，開始時(shí)滴速以10～20ml/h的速度，如果患者無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，則調(diào)整到50～60ml/h泵入，24h調(diào)至100ml/h后則按100～125ml/h滴速泵入，使?fàn)I養(yǎng)液緩慢均速地進(jìn)入消化道，可促進(jìn)各種營養(yǎng)成份緩慢均勻的吸收。營養(yǎng)液的溫度保持在40℃左右或者與手背溫度接近。營養(yǎng)液的濃度，先從低濃度開始，以12%為宜，然后逐漸增加濃度，5d～7d后達(dá)到需要量。

1.3.3 PN組 該組患者在治療初期行PN支持，熱量與氮量供給同EN組。采用葡萄糖和脂肪乳劑雙能源，糖脂比例為1～1.2：1，加入適量的微量元素、維生素及電解質(zhì)等配成全營養(yǎng)混合液，每天通過中心靜脈或外周靜脈緩慢輸注。PN支持時(shí)間為7～18（平均10）d。待病情許可后，逐漸停用PN支持，過渡為EN支持。

1.4觀察指標(biāo) 兩組患者均于營養(yǎng)支持前與營養(yǎng)支持2w后測定血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，并觀察腹瀉、腹脹、嘔吐、上消化道出血、返流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 EN支持后，Hb均較治療前升高P<0.05；患者的總蛋白、血清白蛋白較EN支持前明顯升高，差異有顯著性（P<0.05），見表1。

2.2免疫功能指標(biāo) PN組患者治療前后差異無顯著性意義；EN組治療后IgA、IgM較治療前升高（P<0.05），TLC、IgM較PN組升高（P<0.05）。差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組胃腸道并發(fā)癥出現(xiàn)的例數(shù)，見表3。

3討論

重型顱腦損傷的患者由于意識(shí)不清，不能主動(dòng)進(jìn)食，但多數(shù)患者的胃腸道消化和吸收功能可能是正常的，患者傷后24h即開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于刺激酶的產(chǎn)生[2]、腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持，在保護(hù)腸粘膜屏障的同時(shí)也改善腸道免疫功能，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，預(yù)防感染、MODS等并發(fā)癥[3]。但完全胃腸外營養(yǎng)使腸道處于靜息狀態(tài)，出現(xiàn)腸粘膜萎縮，削弱腸道消化吸收功能，腸道菌群失調(diào)，加劇對(duì)腸黏膜屏障的損害，即使胃腸蠕動(dòng)正常后，也難以適應(yīng)消化吸收足量營養(yǎng)物質(zhì)的需求。本組病例均采取頭高臥位，既可降低顱內(nèi)壓力，又能有效避免營養(yǎng)液的反流和誤吸。在輸注過程中應(yīng)細(xì)心觀察，遵守循序漸進(jìn)的原則，量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高，同時(shí)每日監(jiān)測水、電解質(zhì)及血糖變化，并注意控制血糖于正常范圍。對(duì)各組相關(guān)并發(fā)癥及時(shí)給予干預(yù)，以保證早期腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施。本研究對(duì)重型顱腦損傷患者不同營養(yǎng)支持途徑后的營養(yǎng)狀況和免疫功能進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果表明，營養(yǎng)支持7d后，兩組患者的Hb均明顯升高，EN組的TP、ALB比PN組有顯著升高。EN組患者TCL和IgM、均較PN組升高，兩組胃腸道并發(fā)癥的單項(xiàng)發(fā)生率比較，雖無顯著性差異（P>0.05），但在百分比構(gòu)成上仍是有一定差異的。在重型顱腦損傷患者的治療中，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，合理地選擇營養(yǎng)支持方式。當(dāng)情況允許時(shí)，首先考慮EN支持，以維持患者的生理狀態(tài)。對(duì)不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取不足的患者，可先選擇PN支持，待病情許可后再過渡至EN支持。PN和EN在臨床應(yīng)用中相輔相成，使重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持更趨合理和完善，以促進(jìn)患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張燕燕，汪莉，黃江明.早期標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中患者營養(yǎng)狀況的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（2）：4～7.

[2]李永新.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)急性腦損傷患者預(yù)后的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（12）：1863～1864.

[3]趙文芳，周衛(wèi).腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2008，37（1）52～53.

編輯/申磊