快速康復(fù)在胃癌圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用

摘要：目的 探討快速康復(fù)（FTS）在胃癌圍手術(shù)期護理中應(yīng)用的可行性、優(yōu)越性及安全性。方法 需進行腹部手術(shù)的患者80例，其中FTS手術(shù)組40例（FTS），術(shù)前 2h 飲用糖水，術(shù)前不禁食水、不灌腸、不插胃管、導(dǎo)尿管，均采用高位硬膜外麻醉+全身麻醉，術(shù)中盡量不使用引流管，適當(dāng)輸液及輸血，有效止痛，術(shù)后早期下床活動、進食；傳統(tǒng)手術(shù)組40例，按傳統(tǒng)方法處理，即術(shù)前禁食水，術(shù)前晚灌腸，術(shù)前留置胃管、導(dǎo)尿管等常規(guī)處理。結(jié)果 FTS 組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、恢復(fù)進食時間，平均住院時間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組（P<0.05），平均住院費用、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期出入量均少于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論 FTS在胃癌圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用是安全、可行的，優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)；胃癌圍手術(shù)期；護理

快速康復(fù)外科是多種措施的綜合應(yīng)用，以降低機體應(yīng)激反應(yīng)、減少器官功能不全的發(fā)生，從而加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后住院時間[1]。而快速康復(fù)護理是快速康復(fù)外科的重要部分。我院從2012年開始在腫瘤外科開展快速康復(fù)護理，旨在加快癌癥患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，從而降低住院費用，減輕患者的負擔(dān)。本研究的主要目的為評估快速康復(fù)是否能明顯減少胃癌手術(shù)患者的住院費用。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得了河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的同意和所有參與該研究患者的知情同意。研究為前瞻性隨機對照設(shè)計，入選2012年10～2013年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科接受診治的80例胃癌，隨機分為快速康復(fù)組40例，或傳統(tǒng)護理組40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲、美國麻醉師協(xié)會（ASA）I～Ⅱ級、心功能I～Ⅱ級、體質(zhì)指數(shù)（BIM）17.5～27.5 kg/㎡，所有患者擬于全麻下接受限期開放手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：遠處轉(zhuǎn)移者；心肺功能差不能耐受手術(shù)者；血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重糖尿病患者；兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、癌癥分期方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 研究人員于手術(shù)前向患者介紹該研究的內(nèi)容和目的；同意參加研究的患者隨機分配到快速康復(fù)組和傳統(tǒng)護理組。

1.2.1術(shù)前處理 FTS：患者術(shù)前當(dāng)晚進流質(zhì)或無渣飲食，不灌腸；術(shù)前不放置胃管、尿管，術(shù)前2h口服10%葡萄糖500ml，護理人員術(shù)前對患者進行心理評估，對可能出現(xiàn)的護理問題提前采取心理護理和健康指導(dǎo)，消除其焦慮，樹立康復(fù)信息，使其保持樂觀健康勇敢面對的心態(tài)，并與麻醉醫(yī)師及術(shù)中醫(yī)務(wù)人員共同制定治療方案。傳統(tǒng)護理組：術(shù)前1d即開始流質(zhì)飲食，術(shù)前晚灌腸；術(shù)前放置胃管、導(dǎo)尿管；術(shù)前12h禁食水。

1.2.2術(shù)中處理 FTS：在全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予帕瑞昔布鈉（環(huán)氧酶-2 抑制劑）40mg 超前鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)后留置胃管和導(dǎo)尿管，采用氣管插管全麻加高位硬膜外麻醉，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛48～72h，術(shù)中盡量取用微創(chuàng)技術(shù)，減少創(chuàng)傷，給予保溫措施，并嚴(yán)格控制輸液量及成分，膠體限制在500ml，晶體限制在1500ml，根據(jù)需要使用血管活性藥。傳統(tǒng)護理組：采用氣管插管全麻，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，疼痛無法忍耐時給予止痛劑。

1.2.3術(shù)后處理 FTS：術(shù)后第1d進少量流食，逐日增量，術(shù)后第2d拔除胃管，術(shù)后第3d半流飲食；術(shù)后第1d鼓勵并協(xié)助患者下床活動，拔除導(dǎo)尿管，第2～3d拔除腹腔引流管。傳統(tǒng)護理組：胃管在肛門排氣后拔除，排氣后進少量流質(zhì)，再逐漸恢復(fù)正常飲食，術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管，腹腔引流管6～7d拔除，根據(jù)患者體力恢復(fù)情況進行活動。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS l3.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料組間比較采用t檢驗，用x±s表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中和術(shù)后24h出入液體量各項指標(biāo)比較（見表1）由表1可見，與傳統(tǒng)護理組比較，F(xiàn)TS術(shù)中總輸液量、輸紅細胞、術(shù)中尿量、術(shù)中出血量及術(shù)后24h輸液量明顯減少（P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較（表2）。

由表2可見，與傳統(tǒng)護理組比較，F(xiàn)TS肛門排氣時間、排便時間、恢復(fù)進食時間及術(shù)后明顯縮短（P<0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（表3）。FTS切口感染、切口裂開、吻合口瘺、腸梗阻、嚴(yán)重惡心、嘔吐、肺部感染發(fā)生率與傳統(tǒng)護理組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組患者住院費用比較（表4）表4可見，與傳統(tǒng)護理組比較，F(xiàn)TS平均住院總費用、平均日住院費用明顯降低（P<0.05）。

3討論

快速康復(fù)護理是基于圍手術(shù)期的病理生理改變整合臨床多學(xué)科的措施，包括術(shù)前宣教評估、心理護理、快速通道麻醉、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)、術(shù)后早期進食和早期下床等康復(fù)護理。其目的是減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減少住院費用，節(jié)省醫(yī)療資源?？焖倏祻?fù)護理是一種有助于患者康復(fù)的護理方式，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的情況下加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，使其盡早的恢復(fù)正常生活。本研究結(jié)果提示快速康復(fù)護理在胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用能縮短術(shù)后住院時間，減少住院費用，增加患者舒適度，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。護理措施主要是圍手術(shù)期的心理護理、指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動和飲食指導(dǎo)，促進腸蠕動功能恢復(fù)，本文結(jié)果也提示FTS較傳統(tǒng)護理組早出現(xiàn)腸蠕動功能的恢復(fù)。

很多患者對手術(shù)均有所擔(dān)心，尤其對于即將面對手術(shù)創(chuàng)傷較大的胃癌患者，均有不同程度的心理障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的緊張、恐懼、焦慮、抑郁，不能很好地配合手術(shù)，增加手術(shù)過程的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。因此對患者及其家屬進行宣教和輔導(dǎo)以取得患者的合作，這是快速康復(fù)護理得以順利實施的首要步驟。

傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備時間長、患者痛苦大。目前研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前限制飲食會導(dǎo)致患者脫水以及水電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)狀態(tài)下降，引起患者對手術(shù)的耐受力下降，且可能引起腸道菌群失調(diào)?？焖倏祻?fù)理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。本研究FTS不行腸道準(zhǔn)備，減少腸道的應(yīng)激反應(yīng)，同事并未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前進少量碳水化合物，減少術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)代謝，維持肌肉組織正常功能和體內(nèi)氮平衡，減少術(shù)中乳酸性酸中毒，減輕術(shù)后腸道水腫，加速患者康復(fù)。

近年人們對疼痛認識的不斷加深，超前鎮(zhèn)痛及護理日益受到重視，我們采用在全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予帕瑞昔布鈉（環(huán)氧酶-2 抑制劑），不僅可以減輕術(shù)后急性疼痛，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，而且能夠預(yù)防術(shù)后6個月的慢性疼痛的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以使患者盡早的開始康復(fù)鍛煉，增加食欲，有利于胃腸恢復(fù)功能性，同時避免出現(xiàn)肌肉萎縮等長期臥床導(dǎo)致的癥狀。

提倡采用目標(biāo)導(dǎo)向治療指導(dǎo)患者的個體化補液。有研究表明，過多的輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù)，并且增加了術(shù)后并發(fā)癥及住院日，術(shù)中用每博變異度指導(dǎo)液體需要量，可以減少住院時間[3]，通過術(shù)前不長時間的禁食，不常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前允許進食碳水化合物飲品等措施，為術(shù)中控制靜脈輸液量也提供了基礎(chǔ)。本文快速康復(fù)組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間較傳統(tǒng)護理組縮短，胃腸功能恢復(fù)是手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)。

本研究提示FTS平均住院日較傳統(tǒng)護理組明顯減少，同時平均住院總費用也較傳統(tǒng)護理組明顯降低，大大降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)。表明FTS在胃癌圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用是安全、可行的，優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

參考文獻：

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[3]陸正荷，鐘泰迪，陳益君，等.每博變異度指導(dǎo)胃腸道手術(shù)患者容量治療的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，5（30）：632-634.編輯/申磊