閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折

摘要：目的 總結(jié)閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折的方法及結(jié)果。方法 2006年6月～2009年2月，采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折35例，僅對(duì)其中隨防資料完整的30例患者進(jìn)行分析。結(jié)果 30例獲得10個(gè)月（8～15個(gè)月），的平均隨防。腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果優(yōu)12例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.3%。并發(fā)癥包括克氏針退針2例，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎1例；無針道感染及針道骨折；無畸形愈合；無骨不連；無腕管綜合癥。結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折手術(shù)時(shí)間短、軟組織損傷小、固定可靠，術(shù)后可早期功能鍛煉，取針簡(jiǎn)便。

關(guān)鍵詞：橈骨骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；閉合復(fù)位

橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折是腕部最常見的骨折類型，發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處的部位，常涉及橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端骨折有明顯的兩個(gè)高發(fā)年齡段：①青少年時(shí)期，橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離常為Salter-HarrisⅡ型損傷，這與骺板相對(duì)薄弱而青少年活動(dòng)能力明顯增強(qiáng)有關(guān)；②中老年患者，與骨質(zhì)疏松有關(guān)[1]。對(duì)于移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，從保守治療到手術(shù)治療有著各種不同的方法。

1資料與方法

1.1一般資料 2006年6月～2009年2月，共手術(shù)治療新鮮閉合性橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折35例，僅對(duì)隨防資料完整的30例患者進(jìn)行了分析。男14例，女16例，平均年齡48.6歲（21～72歲），左側(cè)13例，右側(cè)17例。走路或騎車摔傷18例，車禍傷5例，高處墜落傷7例，平均受傷至手術(shù)時(shí)間為3h（1～8h），平均手術(shù)時(shí)間35min（25～75min）。本組病例骨折按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分型[2]：ⅡB9例，ⅡC8例，ⅣB8例，ⅣC5例。所有患者術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 本組病例均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢外展屈肘90°。在\"C\"型臂X線透視下了解骨折移位情況。根據(jù)受傷機(jī)制，進(jìn)行手法復(fù)位[3]，助手固定前臂中段，術(shù)者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端的背側(cè)，其它四指置于腕掌部，握緊大小魚際，與助手順畸形方向牽引輕輕上下?lián)u擺。在對(duì)抗?fàn)恳?，糾正重疊移位和旋轉(zhuǎn)移位。爾后在持續(xù)牽引下，順縱軸方向猛然抖動(dòng)，并迅速掌屈尺偏，骨折即可復(fù)位。通過牽引下手法矯正骨折片的分離、有明顯碎骨折塊且無法通過手法牽引復(fù)位者，可用直徑2.5mm的克氏針撬拔分離、移位明顯的骨折片，使其得到最大限度地矯正并恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)面的平整。整復(fù)后置于掌屈尺偏位，\"C\"型臂X線透視下觀察復(fù)位位置滿意后。常規(guī)做皮膚準(zhǔn)備及鋪巾，按照Kapandji技術(shù)操作，即經(jīng)骨折部位穿兩枚（直徑2mm）克氏針，一枚從橈側(cè)固定，另一枚從背側(cè)固定。將克氏針在皮外折彎針尾剪斷，前臂中立位石膏外固定。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防用藥2～3d，腫脹明顯者抬高患肢，應(yīng)用七葉皂甙鈉或甘露醇、維腦路通等消腫。術(shù)后即進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)功能鍛練，在醫(yī)生指導(dǎo)下行肩、肘、手關(guān)節(jié)功能鍛練，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬，出院后繼續(xù)鍛練。同時(shí)要定期復(fù)查X光片，術(shù)后1d、2w、4w、6w、10w、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪并攝X線片復(fù)查。3～4w即可拔出克氏針，之后視情況再用石膏固定1～2w即可。去除外固定后根據(jù)X線片所見及骨折具體情況，鼓勵(lì)患者積極開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月后開始力量鍛練以及輔以各方向的主、被動(dòng)鍛練。

1.3隨訪及評(píng)價(jià) 隨防采用預(yù)約來院攝X線片和臨床檢查的形式，主要觀察骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。以復(fù)查時(shí)X線片上可見明顯骨痂生成，有骨小梁穿過骨折線，無明顯骨折線為骨折愈合指標(biāo)。腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2結(jié)果

本組30例患者全部獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為10個(gè)月（8～15個(gè)月），隨防結(jié)果中，手術(shù)后測(cè)量：掌傾角平均12.2°（6°～19°），尺偏角平均22.6°（19°～26°），橈骨軸向縮短均矯正。骨折愈合后測(cè)量：掌傾角平均11.7°（5°～18°），其中3例減少2°，3例減少3°；尺偏角平均21.5°（16°～25°），其中1例減少3°，2例減少2°各；腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果優(yōu)12例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.3%。并發(fā)癥包括：克氏針退針2例，但不影響位置和骨折愈合；創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎1例；無針道感染及針道骨折；無畸形愈合；無骨不連；無腕管綜合癥。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折是腕部骨折中最常見的類型，占全身骨折的6.7%。多見于中老年人，骨折常涉及橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是指骨折原始存在掌傾角背傾>20°，骨折端掌側(cè)緣粉碎，橈骨短縮5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位大于2mm，前后移位大于1cm，以及閉合復(fù)位存在困難或難于維持復(fù)位而發(fā)生再移位為骨折不穩(wěn)定。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是腕部損傷治療中的難題。橈骨關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)面高度的恢復(fù)對(duì)其功能的恢復(fù)有重要意義。Edwards等認(rèn)為復(fù)位后關(guān)節(jié)移位在1mm以內(nèi)，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率僅為11%，反之則可高達(dá)90%。我們認(rèn)為，只有充分認(rèn)識(shí)橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折的特點(diǎn)，才能選擇好正確的治療方案。在橈骨遠(yuǎn)端骨折中，橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折是最常見的骨折類型，指位于距橈腕關(guān)節(jié)面2～3cm內(nèi)的松質(zhì)骨骨折，橈骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部以遠(yuǎn)的部分，骨折常涉及橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)。其不同于單純橈骨干以及尺橈骨雙骨折。

大量研究證明，手腕部功能與橈骨遠(yuǎn)端損害有關(guān)，復(fù)位質(zhì)量與療效有關(guān)。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏固定易發(fā)生再移位，許多作者[5，6]建議使用其他方法?？刹捎玫姆椒ò◣п斒喙潭ā⒔?jīng)皮內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和外固定器等固定形式。王萬宗等[7]報(bào)道了35例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，采用外固定加有限內(nèi)固定治療，其最終結(jié)果優(yōu)12例，良21例，可2例。鄭華龍等[8]報(bào)道了29例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折手術(shù)與保守治療療效比較，分為外固定器組和石膏固定組，解剖與功能評(píng)估，結(jié)果表明外固定器組在糾正掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度方面，明顯優(yōu)于石膏固定組，外固定器組解剖、功能評(píng)估優(yōu)良率分別為91.7%和83.3%，石膏固定組分別為58.8%和47.1%。彭宗萍等[9]報(bào)告26例橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，其治療結(jié)果，優(yōu)良率為88%。我們認(rèn)為，充分認(rèn)識(shí)橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折后的病理改變，選擇合理的治療方案是取得良好治療結(jié)果的關(guān)鍵。

橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折保守治療，傳統(tǒng)采用閉合復(fù)位、石膏、夾板固定。雖然整復(fù)效果好，但難于達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，且復(fù)位后石膏維持固定難，不能有效防止再次移位。為使骨折復(fù)位后維持骨折端的位置而把腕關(guān)節(jié)固定于屈曲位，這樣將導(dǎo)致腕管綜合征、腕部疼痛等并發(fā)癥[10]。Bohler也指出手固定于掌屈尺偏位，特別是極度的掌屈尺偏位，有壓迫正中神經(jīng)的危險(xiǎn)，出現(xiàn)腕管綜合征的表現(xiàn)。他建議整復(fù)后應(yīng)固定于伸腕、中度尺偏和前臂旋轉(zhuǎn)中立位。但該位置固定骨折極易發(fā)生再移位，常導(dǎo)致畸形愈合、橈腕、橈尺骨關(guān)節(jié)炎、握力下降、Sudeck骨萎縮以及手指僵直等并發(fā)癥[11，12]。Collert[13]等發(fā)現(xiàn)首次手法復(fù)位后1～6d骨折再移位的患者，再次手法復(fù)位的失敗率達(dá)87%，首次手法復(fù)位后7～15d骨折再移位的患者，再次手法復(fù)位的失敗率為50%。我們認(rèn)為，采用石膏、夾板固定橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折固定效果差，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，單純石膏固定后很難使關(guān)節(jié)面得到良好的對(duì)位及固定，易造成橈骨短縮、橈骨遠(yuǎn)端掌傾角變小，從而導(dǎo)致繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。

切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折，需要較大的掌側(cè)或背側(cè)切口，常常因骨質(zhì)疏松和骨缺損而導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗、肌腱的磨損和腕關(guān)節(jié)功能的喪失[14]。我們認(rèn)為，只有當(dāng)閉合復(fù)位不成功或復(fù)位后再移位致畸形愈合以及陳舊性骨折時(shí)，才采用切開復(fù)位內(nèi)固定。主要采用掌側(cè)T形AO鈦板固定。我們不建議使用背側(cè)切口，也不使用普通較大的傳統(tǒng)\"T\"形不銹鋼板，因其術(shù)后腫脹反應(yīng)明顯，易導(dǎo)致伸拇長(zhǎng)肌腱炎或肌腱斷裂。

我們認(rèn)為，只要了解橈骨遠(yuǎn)端骨性解剖特點(diǎn)，行經(jīng)皮穿針固定很容易成功，同時(shí)可使復(fù)雜骨折簡(jiǎn)化，通過牽引下手法矯正骨折片的分離和短縮移位，對(duì)于關(guān)節(jié)面或骨塊間不平整、有明顯碎骨折塊且無法通過手法牽引復(fù)位者，可用直徑為2.5mm的克氏針撬拔分離、移位明顯的骨折片，使其得到最大限度地矯正。由于骨折塊復(fù)位后仍不穩(wěn)定，即經(jīng)皮穿兩枚克氏針將骨折固定。最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，減少或延遲術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。穿針也可有其它入點(diǎn)，可選擇從骨折近端向遠(yuǎn)端穿，但有穿入關(guān)節(jié)面的危險(xiǎn)，且固定不牢，在臨床中，因其需穿過橈腕關(guān)節(jié)，容易影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)鍛煉。我們不采用這種方法，我們按照Kapandji技術(shù)操作，即經(jīng)骨折部位穿兩枚克氏針，一枚從橈側(cè)固定，另一枚從背側(cè)，這是唯一一個(gè)將克氏針直接經(jīng)骨折部位穿入橈骨近端的方法，克氏針不是直接固定骨折塊，而是將克氏針直接經(jīng)骨折部位穿入橈骨近端起到支撐作用，防止骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)和背側(cè)移位。Strohm[15]（2004）比較兩種克氏針固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果，一種自橈骨莖突處穿入兩枚克氏針固定，一種兩枚克氏針自骨折間隙穿入。結(jié)果Kapandji法優(yōu)于Wilenegger法。我們強(qiáng)調(diào)使用直徑2mm光滑的的克氏針，過細(xì)的克氏針固定強(qiáng)度差，過粗容易導(dǎo)致入點(diǎn)劈裂。而且也不使用未端帶螺紋的克氏針，螺紋雖可以增加把持力，但有損傷肌腱的可能。術(shù)中必須在正位和側(cè)位下透視觀察固定針的位置。穿針滿意后，針尾剪斷，術(shù)后石膏托外固定，頸腕吊帶保護(hù)，固定后即可主動(dòng)鍛煉鄰近關(guān)節(jié)（肩、肘、手指關(guān)節(jié)），可有效避免鄰近關(guān)節(jié)僵直及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生。我們強(qiáng)調(diào)術(shù)后的早期功能鍛煉為主動(dòng)鍛練，當(dāng)X線出現(xiàn)骨痂后（4w以上）才開始主動(dòng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療雖然優(yōu)點(diǎn)很多，但仍有一些并發(fā)癥，發(fā)生率在2%～30%，包括針道骨折、針道感染、針?biāo)蓜?dòng)、血管、神經(jīng)損傷等。這些醫(yī)源性并發(fā)癥，只要重視，大部分是可以避免的。本組不需極度屈腕外固定，因而能防止腕管綜合癥的發(fā)生。無針道感染，主要采用術(shù)后常規(guī)抗生素治療3～5d，及時(shí)清除針孔周緣干痂，保持針道通暢，每日定時(shí)點(diǎn)滴酒精等方法。克氏針退針2例，但不影響位置和骨折愈合。1例效果較差者就是因?yàn)槔夏耆藝?yán)重骨質(zhì)疏松，克氏針固定無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，出現(xiàn)了嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型不穩(wěn)定性骨折不僅能取得滿意的臨床功能的效果，而且可以避免畸形愈合、橈腕、橈尺骨關(guān)節(jié)炎、握力下降、Sudeck骨萎縮以及手指僵直等并發(fā)癥，并具有手術(shù)時(shí)間短，軟組織損傷小，固定可靠，術(shù)后可早期功能鍛煉，取針簡(jiǎn)便，是一種有效的臨床治療方法。

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編輯/王海靜