如何加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量控制

摘要：運(yùn)行病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理中環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的有效手段之一，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高意義重大。我院通過(guò)一系列行之有效的制度和措施，持續(xù)改進(jìn)運(yùn)行病歷（包括門(mén)診病歷）質(zhì)量，在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到運(yùn)行病歷和門(mén)診病歷質(zhì)量的提高歸根到底在于醫(yī)務(wù)科的常抓不懈、科主任的質(zhì)量管理意識(shí)、加強(qiáng)培訓(xùn)和教育的措施以及懲罰分明的考核方案。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量；運(yùn)行病歷

醫(yī)療質(zhì)量管理常常分為基礎(chǔ)質(zhì)量管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，終末質(zhì)量管理，三者緊密結(jié)合，而環(huán)節(jié)管理處在動(dòng)態(tài)當(dāng)中，尤為重要。病歷是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量的重要載體。運(yùn)行病歷（包括門(mén)診病歷）作為醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理的有效體現(xiàn)，其重要性不言而譽(yù)。我院在抓好歸檔病歷質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量的監(jiān)管，形成一套行之有效的規(guī)章制度和方法，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1采取多種形式對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查

1.1建立標(biāo)準(zhǔn) 以衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》等文件為依據(jù)，制訂本院的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表》、《門(mén)診病歷質(zhì)量檢查表》等表格，明確重度缺陷和一般缺陷的項(xiàng)目，采用百分制對(duì)病歷進(jìn)行打分質(zhì)控。

1.2強(qiáng)化二級(jí)質(zhì)控體系 成立科室質(zhì)控小組，原則上有科主任、科室骨干、護(hù)士長(zhǎng)3人組成。明確科室質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容，每月對(duì)科室運(yùn)行病歷和門(mén)診病歷按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查并分析問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的方案。醫(yī)務(wù)科每月按照同樣的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室進(jìn)行病歷督察，提出全院的共性問(wèn)題及解決方案。

1.3利用電子病歷實(shí)時(shí)控制 醫(yī)務(wù)科人員每天對(duì)各病區(qū)的住院病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是手術(shù)患者，危重患者、新患者、住院時(shí)間超過(guò)1w的患者，費(fèi)用高的患者等。檢查結(jié)果記錄并以\"整改通知書(shū)\"的形式反饋給臨床科室，作為科室質(zhì)量考核依據(jù)。

1.4業(yè)務(wù)值班夜間質(zhì)控 作為醫(yī)院業(yè)務(wù)值班的工作職責(zé)之一，每天晚上業(yè)務(wù)值班查房時(shí)對(duì)急診科門(mén)診病歷、病區(qū)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，查出問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)請(qǐng)值班醫(yī)生進(jìn)行整改。醫(yī)務(wù)科定期匯總檢查結(jié)果作為科室的質(zhì)量考核依據(jù)。

1.5早交班進(jìn)行質(zhì)量教育 醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)不定期到病區(qū)參加早交班，反饋前一階段科室病歷存在的問(wèn)題，并進(jìn)行評(píng)析病歷存在問(wèn)題及改進(jìn)后的效果。

2抓住運(yùn)行病歷質(zhì)量的主要質(zhì)量指標(biāo)

2.1時(shí)效性 如入院記錄是否在患者入院后24h內(nèi)完成，首次病程記錄是否在8h內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48h內(nèi)完成，是否按規(guī)定間隔書(shū)寫(xiě)病程記錄，是否書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（≥2次/w），是否書(shū)寫(xiě)副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（≥1次/w），重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄，有創(chuàng)診療操作、輸血治療等當(dāng)天病程有無(wú)專(zhuān)項(xiàng)記錄，搶救記錄是否在搶救后6h內(nèi)完成，入院1w確診或治療困難的患者有無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄，手術(shù)記錄是否在術(shù)后24h內(nèi)完成，有無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)3d病程記錄，有無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)師查看患者記錄及術(shù)后訪視記錄等。

2.2核心制度的執(zhí)行情況 如三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度等等，從注重形式的完成到注重內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

2.3醫(yī)護(hù)記錄的一致性 護(hù)理記錄和病程記錄是否一致，護(hù)理交班和醫(yī)生交班是否一致。

2.4醫(yī)患溝通是否執(zhí)行到位 根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條對(duì)知情同意制度的要求。要求床位醫(yī)師與每個(gè)住院患者至少溝通2次，手術(shù)患者必須進(jìn)行至少3次詳細(xì)的醫(yī)患溝通，分別是人院后24h內(nèi)、手術(shù)前和出院前，與患者就疾病診療方案、手術(shù)方案、替代治療方案、出院注意事項(xiàng)進(jìn)行詳盡的交代，并在病程記錄進(jìn)行記載，取得患者的理解并簽字。若在診療過(guò)程中發(fā)生病情變化或調(diào)整診療方案必須隨時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通。讓患者充分參與診療活動(dòng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)對(duì)告知的主體要符合法律的要求。

2.5抗生素是否合理使用 根據(jù)江蘇省抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)的要求加強(qiáng)對(duì)臨床抗生素使用的管理。如抗生素的使用率和使用強(qiáng)度，合理使用方面，包括I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物和抗生素分級(jí)使用等等，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)檢查，不斷改進(jìn)，推動(dòng)臨床合理用藥。

3取得的效果及體會(huì)

3.1強(qiáng)化科主任的責(zé)任意識(shí) 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，必須具備質(zhì)量意識(shí)。確保醫(yī)療質(zhì)量就要對(duì)科室實(shí)行規(guī)范化管理。制訂科學(xué)、合理和可操作的規(guī)章制度和確保這些規(guī)章制度得以嚴(yán)格執(zhí)行的措施是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理的有效途徑[1]?？浦魅螌?duì)于運(yùn)行病歷質(zhì)量管理制度和措施的重視程度決定了運(yùn)行病歷質(zhì)量的高低。運(yùn)行病歷質(zhì)量的高低直接反映科室的醫(yī)療質(zhì)量水平和科主任的管理水平。因此，強(qiáng)化科主任運(yùn)行病歷質(zhì)量管理意識(shí)是確保運(yùn)行病歷質(zhì)量可以持續(xù)改進(jìn)的先決條件。只有緊緊依靠科主任的管理，才能不斷提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量。

3.2定期檢查和不定期檢查相結(jié)合 制度是否有效的貫徹執(zhí)行在于檢查的力度，只有通過(guò)檢查各項(xiàng)制度才能很好的落實(shí)，不讓就會(huì)形成一紙空文。同時(shí)要定期檢查和不定期檢查相結(jié)合，警鐘長(zhǎng)鳴。

3.3加強(qiáng)培訓(xùn)和引導(dǎo)教育 質(zhì)量教育是讓醫(yī)務(wù)人員形成主動(dòng)管理的重要途徑，通過(guò)教育、培訓(xùn)、引導(dǎo)，讓醫(yī)務(wù)人員知道為什么要這樣做？如何去做？從而自覺(jué)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高質(zhì)量，而且對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的提高也很有幫助。

3.4獎(jiǎng)懲措施到位 把質(zhì)量的好壞與績(jī)效考核相掛鉤，做到獎(jiǎng)罰分明，尤其注重對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人進(jìn)行精神鼓勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

3.5 持之以恒，重在改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量要常抓不懈、重在持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)務(wù)科把運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理，作為科室的主要工作，每周有計(jì)劃，每月有總結(jié)，從而保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的逐步提高和鞏固。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉瑜，王君鰲.醫(yī)院臨床科室主任的管理任務(wù)和實(shí)現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，16（1）：36-37.

編輯/申磊