胃腸道間質瘤診療現(xiàn)狀

摘要：間質瘤是胃腸道最常見的間葉組織源性腫瘤，主要有上皮樣細胞和梭形細胞構成，免疫組化表達CD117、CD34和DOG-1。其診斷主要借助于消化道鋇餐、CT等影像學檢查和病理免疫組化檢查。傳統(tǒng)的放療及化療基本無效，目前主要是手術治療和分子靶向治療。

關鍵詞：胃腸道間質瘤；臨床表現(xiàn)；診斷；治療。

中國圖書分類法分類號：R735.2；R735.3 文獻標志碼：A

胃腸道間質瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是胃腸道最常見的間葉組織源性腫瘤。目前，普遍認為GIST起源于腸道起搏細胞、消化道Cajal細胞（Intestinal cell of Cajal，ICC），其臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、消化道出血及胃腸道梗阻，容易造成漏診或誤診，需借助各種影像學檢查和病理檢查以確診。近年來隨著病理學的不斷發(fā)展，免疫組化學等研究的不斷深入，人們逐漸認識到免疫組織化學染色CD117陽性在其診斷中是一個重要的決定性因素[1]。GIST的首選治療方式是早期手術完整切除，隨著甲磺酸伊馬替尼等靶向治療藥物的出現(xiàn)，其治療逐步發(fā)展為靶向治療聯(lián)合手術治療的綜合模式。

1流行病學

過去對GIST的認識很少，且有許多較小的GIST長期存在于患者體內，加上沒有特異的臨床表現(xiàn)，僅在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)或者在其他原因施行手術取出的標本中被病理檢出，故確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計[5]。有文獻指出[3，4]，GIST發(fā)病率約1～2/10萬，僅占全部胃腸道腫瘤的3%以下，但卻是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤。多在40歲以上發(fā)病，高發(fā)年齡段為55～65歲，兒童罕見，男女性中發(fā)病率大致相等，不同民族、地區(qū)或國家的流行病學數(shù)據(jù)可能存在差異[2]。GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，最常見于胃（60%～70%），其次是小腸（20%～30%），結腸、直腸和盲腸僅占5%，食道則占2%～3%，偶有發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜者。有相關數(shù)據(jù)[5]表明Gist年發(fā)病率有逐年上升趨勢，可能與Gist診斷標準變更及認識加深有關。

2臨床特點

2.1臨床表現(xiàn) GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，偶有發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜者。其臨床癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位及腫瘤的良惡程度有關，但均缺乏特異性。腫瘤較小者（<2cm）可能無明顯自覺癥狀，而是在腫瘤普查、體檢或其他手術時無意中發(fā)現(xiàn)。最常見的臨床癥狀是上腹部不適和腹部腫塊，約占50%以上，其次是因腫瘤壞死、破裂導致的消化道出血。小腸的間質瘤還可以表現(xiàn)為腹痛、腸梗阻等癥狀。也有部分患者可能因腫瘤發(fā)生轉移而表現(xiàn)出相應的癥狀。GIST主要表現(xiàn)為肝轉移及腹腔內轉移，腹腔外轉移較少見，外科手術患者的疤痕組織中甚至細針穿刺針道中都可能有GIST轉移，但是淋巴轉移則少見[6]。

2、2、風險評估 GIST無完全的良性和惡性之分，對GIST的分級，目前公認的是Fletcher[7]分級標準：極低危險性：直徑<2cm，核分裂相<5/50 HP；低度危險性：直徑2～5 cm，核分裂相<5/50 HP；中度危險性：直徑<5 cm，核分裂相（6～10）/50 HP，或者直徑5～10 cm，核分裂相<5/50 HP；高度危險性：直徑>5 cm，核分裂相>5/50 HP，或者直徑>10 cm，任何核分裂相數(shù)或者核分裂相>10/50 HP，任何大小。

3影像學診斷

目前，GIST的檢查方法相對較多，主要有X線鋇餐、胃鏡、CT、MRI等檢查，在臨床上，各種檢查方法可以相互補充，大大提高GIST的診斷率。

3.1 X線鋇餐 該方法操作簡單，但是GIST大多表現(xiàn)為腔外型生長，而X線鋇餐檢查僅能顯示消化道腔內粘膜結構，因此，對于大多數(shù)腔外型GIST的造影主要表現(xiàn)為胃黏膜受壓推移改變，部分可出現(xiàn)黏膜破壞或腫瘤表面黏膜形成潰瘍。當腫塊較大時容易出現(xiàn)壞死、囊變等，若與胃腔等形成竇道，則氣鋇均可進入腫塊內形成氣液平[8]。

3.2胃鏡 多數(shù)報道顯示，GIST傾向于胃腸腔外生長，胃鏡僅能觀察到胃腔內黏膜的病變。主要表現(xiàn)為半球形或球形黏膜下隆起，表面光滑或表現(xiàn)為臍樣破潰，質地偏硬，表面黏膜可滑動，也可表現(xiàn)為不規(guī)則潰瘍樣結構，但是潰瘍形成的少見，表面覆白苔及血痂，觸之易出血[10，19]。

3.3 CT表現(xiàn) GIST的CT表現(xiàn)與其大小、病變的良惡性等密切相關。GIST大多表現(xiàn)為腔外型生長，形態(tài)以分葉狀的類圓形腫塊較為多見，也可不規(guī)則。體積較大的腫塊易出現(xiàn)壞死、囊變而呈混雜密度，另有文獻[9]報道可以出現(xiàn)鈣化；增強后實性部分多為中度以上強化，壞死及囊變區(qū)無強化。有學者對37例確診GIST患者回顧性分析[11]，發(fā)現(xiàn)其CT表現(xiàn)還可侵入系膜，包繞鄰近腸管和膀胱；腫塊大多血供豐富，增強后強化明顯，且靜脈期強化程度高于動脈期；腫塊內可因出血、壞死、囊變、液化而密度不均，與消化道相通時，腫塊內可含氣、氣-液平，并有87%的病例表現(xiàn)為不均勻明顯強化。

3.4MRI表現(xiàn) GIST的MR信號表現(xiàn)復雜。良性實體性腫瘤T1加權像，信號與肌肉類似，T2加權像呈均勻等信號或略高信號，境界清晰；惡性者，不論T1WI或T2WI信號表現(xiàn)均不一致，這主要是由于瘤體內壞死、囊變和出血?？梢允荰1WI不均勻等低信號，T2WI不均勻等高混雜信號或低信號；也可以是T1WI、T2WI均呈現(xiàn)不均勻等低或高低混雜信號，這主要取決于瘤內出血處于什么時期[12～14]。

4病理學及免疫組化表現(xiàn)

GIST起源于胃腸道固有肌層，根據(jù)腫瘤主體位置可分為腔內型、壁內型、啞鈴型、腔外型和腹內胃腸道外型，大多數(shù)呈孤立的圓形或橢圓形，邊界清楚，偶爾呈分葉狀或多發(fā)性。據(jù)多數(shù)研究表明，腫瘤切面平坦，呈魚肉狀，灰白色，灰紅色，并可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)改變，向腔內生長者還可使粘膜向內隆起出現(xiàn)繼發(fā)性潰瘍。

GIST主要有上皮樣細胞和梭形細胞構成，并根據(jù)兩種細胞的不同比例可分為梭形細胞型、上皮樣細胞型、混合型，其中梭形細胞型最長見[6]。細胞的排列也可出現(xiàn)多樣性，常見的有束狀和片狀排列，此外還可發(fā)現(xiàn)柵欄狀、器官樣、花瓣樣、血管外皮瘤樣等。根據(jù)腫瘤細胞分化程度不同，可發(fā)現(xiàn)核端空泡樣細胞和印戒細胞，有研究表明這兩種細胞與腫瘤的發(fā)生部位不同有一定差別，核端空泡細胞幾乎僅出現(xiàn)在胃，其它部位罕見，印戒樣細胞不同部位均可出現(xiàn)。GISTs免疫組化研究表明CD117和CD34為其重要標志物。80～100%的GISTs CD117呈彌漫性表達，但是仍然存在一些CDl17陰性或者弱陽性的GIST，而且，CDll7的表達譜較為廣泛，例如在肥大細胞疾病，精原細胞瘤，惡性黑色素瘤，小細胞肺癌，腺樣囊性癌，尤文肉瘤，血管肉瘤，滑膜肉瘤，血管平滑肌脂肪瘤，結直腸神經(jīng)內分泌癌等腫瘤中也存在CD117的表達[15]，因此僅僅依靠CDl17這一項指標不能滿足對GIST診斷和治療的需要。最近有研究表明DOG-1在GIST中的陽性表達率明顯高于CD117，是一種更加敏感和特異的標志物[16]。

5治療

由于傳統(tǒng)化療和放療效果極差，目前手術切除仍是GIST治療的主要手段，手術方式和一般胃腸道腫瘤相似，根據(jù)不同惡性程度，選擇部分切除或根治術。但是任何手術方式必須保證切緣無腫瘤細胞殘留。對于一些病灶較大的或已經(jīng)出現(xiàn)多處轉的GIST，可先行伊馬替尼輔助治療，直至合適的手術時機再行手術切除。因為GIST的淋巴結轉移非常少見[6]，故淋巴結清掃不做為常規(guī)。近年來有不少學者提倡腹腔鏡下切除胃和小腸間質瘤，但應選擇瘤體直徑在5cm以下的，避免在術中腫瘤的意外破潰[17]。

近年來，甲磺酸伊馬替尼在GIST治療中取得顯著療效，有報道[18]顯示患者接受甲磺酸伊馬替尼治療后，有效率（RR）73.21%，疾病控制率（DCR）87.50%，同時1、3年的生存率分別為91.4%和84.5%，表明伊馬替尼治療GIST的近、遠期效果較好。并且已逐漸成為手術后、所有轉移性、不可切除GIST的首選治療，使原來單純手術治療發(fā)展為現(xiàn)有的靶向治療聯(lián)合手術治療的綜合模式，大大提高了患者的生存期，具有里程碑式的意義[20]。

6結論

綜上所述，在GIST的治療中，分子靶向治療顯示了其良好的治療效果及很好的應用前景，但是其昂貴的價格，令許多國人望而生畏，較難普及。因此，重視和提高對GIST的認識，早期診斷，及時完整切除腫瘤仍是提高GIST治愈率的主要手段。

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編輯/王海靜