經(jīng)皮腎鏡碎石取石術患者的護理

摘要：對40例經(jīng)皮腎鏡碎石取石微創(chuàng)手術后的患者進行術前、術后護理，做好術前準備、術后密切觀察生命體征變化及并發(fā)癥，做好導尿管、腎造瘺管、雙J管、飲食的護理，術后結石總清除率85%。在臨床護理實踐的過程中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)專業(yè)的護理能提高手術的成功率，有效地預防并發(fā)癥，提高患者對疾病的認識及自我保健意識，使患者達到最好的康復。

關鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石； 腎造瘺管；結石；護理

1 臨床資料

1.1一般資料 本組40 例，男17 例，女23例；年齡16～71 歲，平均49.3 歲。其中右側(cè)16 例，左側(cè)21例，雙側(cè)3 例；腎結石27 例，輸尿管上段結石13 例，單純腎結石者均在1.5～3cm。所有患者均經(jīng)B超及腹部平片（KUB）或靜脈尿路造影（IVU）檢查明確診斷確診，腎積水中至重度，患者腎功能均有不同程度的減退；再次手術6 例，輸尿管上段狹窄4 例，合并膿腎2 例。

1.2結果 本組一次性取盡結石34 例，占85%，有殘余結石6 例中，只有3 例做了二期手術，還有3例未行二期手術，因結石小于3mm 且不超過4 粒，通過保守治療可以排出，二期手術取盡結石2 例，未取盡1 例，此1 例因個人、家庭原因不愿繼續(xù)取石?？偳宄?0%。

2 術前護理

2.1心理護理 由于患者缺乏對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的了解，術前易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，這樣會導致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，使患者術前血壓升高、心率加快[1]，增加手術風險及手術并發(fā)癥。因此，術前做好心理護理非常重要。耐心細致地與患者溝通，使患者了解手術的必要性及該手術較傳統(tǒng)開放手術的優(yōu)點；說明該術式較傳統(tǒng)手術具有成功率高、痛苦輕、恢復快、結石清除率高等優(yōu)點；應用圖片或錄像等直觀材料，說明手術的步驟及術后主要的不適癥狀；介紹本科主要設備及技術力量，可請已行該手術治療后的患者現(xiàn)身說法，消除患者的緊張、焦慮及恐懼心理，增強患者信心，使其積極配合治療，以最佳的心態(tài)接受手術。

2.2術前準備 ①指導患者經(jīng)常進行俯臥位的練習，以適應術中體位的需要。方法：患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流；②囑患者術前1d洗澡，清潔會陰，備皮，術前晚清潔灌腸，術前禁食12h，禁飲4h，術晨常規(guī)肌注阿托品、魯米那；③加強營養(yǎng)，保證充足的休息和睡眠，增強機體對手術的耐受性。

3 術后護理

3.1一般護理 密切觀察生命體征的變化（術后測血壓、脈搏、呼吸1 次/30min，4次正常后則1次/h，連續(xù)觀察24h～48h），特別是心率及血壓的變化，警惕出血的發(fā)生，密切注意患者呼吸的變化，防止因穿刺點過高引起的液氣胸而危及患者的生命。術后72h協(xié)助患者采取舒適的體位，幫助患者被動活動肢體，防止深靜脈血栓形成，鼓勵患者咳痰及深呼吸，防止肺部感染發(fā)生。如有疼痛，可遵醫(yī)囑給予肌肉注射止痛藥物。

3.2導尿管的護理 ①選用雙腔氣囊導尿管，可防止導尿管脫出，引流管每日更換，觀察引流袋內(nèi)尿液的顏色和量，放出引流袋內(nèi)尿液時用過濾網(wǎng)，以觀察碎石排出情況；②保持尿道口清潔，每日用0.1%的新潔爾滅或絡合碘抹洗尿道口，尿道口周圍不應有血跡和分泌物；③妥善固定導尿管，導尿管通常固定在床旁，下床活動時固定在褲子上，導尿管的高度不超過尿道口水平，防止引流液反流，導致逆行感染；④鼓勵患者多飲水，以增加尿量，減少尿路感染，還有利于殘余結石的排出和預防結石的形成。

3.3腎造瘺管的護理 ①妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落，避免牽拉、受壓、扭曲、保持引流通暢。引流液位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面[2]；②觀察引流液的量、顏色，并及時記錄，定時擠捏腎造瘺管。嚴密觀察腎造瘺管敷料情況，如敷料滲透，可能引流管不通暢，可給予擠捏或輕柔沖洗。早期引流液一般為血性液，可向患者說明情況，以消除患者的緊張情緒。如果腎造瘺管短時間引流鮮紅血且量較多，可囑患者絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給予止血藥物或遵醫(yī)囑夾閉腎造瘺管[3]，密切觀察患者心率、血壓的變化；③腎造瘺管一般1w拔除，拔管前行B超或X線檢查，如無大的結石殘留，夾閉24h如患者無不適，可拔除；④拔管后局部傷口以無菌凡士林沙塊堵塞再用無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側(cè)臥位，以防止手術側(cè)造瘺口漏尿。

3.4雙J管的護理 ①由于雙J管需留置1 個月左右，上下端盤曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的顏色和量的變化，若患者突然出現(xiàn)腎區(qū)脹痛不適和鮮紅色尿，應及時通知醫(yī)生是否由于雙J管脫落或上下移動，或尿中的血塊、沉淀物、黏液阻塞所致。本組1 例于手術后第21d突然出現(xiàn)血尿，并有腎區(qū)脹痛，經(jīng)拔除雙J管后癥狀消失；②雙J管放置后引起尿液反流，如反流尿液達腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合。術后要指導患者避免引起負壓增高的任何因素，預防大便干燥，拔除導尿管后不要憋尿，定時排空膀胱。

3.5并發(fā)癥的觀察與護理 ①出血：是術后最常見的并發(fā)癥，術后應先夾閉造瘺管2h后再開放，以提高腎內(nèi)壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時間內(nèi)引流出大量的血性液體，應及時通知醫(yī)生，并再夾閉造瘺管；②尿路刺激癥狀：是放置雙J管常見的并發(fā)癥之一?；颊咦杂X有尿頻、尿急等膀胱刺激征，對輕度尿路刺激癥狀者，囑其不要緊張，多飲水，并可通過自行調(diào)節(jié)體位，觀察癥狀是否減輕或消失，癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置或提前拔管；③疼痛：本組患者術后均有不同程度的疼痛，主要是患側(cè)腰部疼痛，經(jīng)心理治療后，3 例得到緩解，2 例經(jīng)采取止痛措施疼痛消失。在排出殘余結石時，有時會出現(xiàn)絞痛，可給予止痛劑；④術后腸梗阻，麻痹性腸梗阻、血、尿阻塞；⑤電解質(zhì)紊亂；與高壓灌注有關；⑥腹膜后血腫；術前術后做好護理體檢，及時發(fā)現(xiàn)情況[4]。

4 出院健康教育

4.1根據(jù)結石化驗成分指導患者飲食 ①對常見的草酸鈣結石的患者囑其多食堿性蔬菜和水果，少食富含草酸的草莓、菠菜等；②磷酸鈣結石患者少食豆類和乳類；③尿酸鹽結石者，少食海產(chǎn)品，動物內(nèi)臟和咖啡，可以多飲橙汁；④胱氨酸結石者，應攝入低蛋白食物；⑤說明采用藥物可降低有害成分、堿化或酸化尿液可預防結石復發(fā)如維生素B6、SB、枸櫞酸鈉、口服氯化氨使尿液酸化[5]。

4.2所有患者都應大量飲水，飲水量不少于2000ml/d，飯后2～4h不少于500ml，以增加尿量，幫助各種鹽類排出，不飲高鈣水和生水，囑患者多運動和養(yǎng)成及時排便的好習慣。囑其術后1個月來院復查腹平片，拔除雙J管，以后每3個月來院復查1次。出院1個月內(nèi)避免劇烈運動，重體力勞動，避免四肢、要部同時伸直及突然下蹲起立動作，以防雙J管移位，如出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、嚴重血尿應及時就診[6]。

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