段素社主任醫(yī)師診治膽汁反流性胃炎的經驗

膽汁反流性胃炎是膽汁和腸液相混合，逆流至胃，刺激胃黏膜，從而產生的炎癥性病變，是消化內科的常見病。段素社主任醫(yī)師在臨床中將中醫(yī)四診與消化內鏡檢查相結合，對該病進行診斷并指導分型，運用\"清膽和胃，通腑泄?jié)醆"法治療膽汁反流性胃炎，取得較為滿意效果。

1膽汁反流性胃炎的認識

1.1西醫(yī)對膽汁反流性胃炎的認識 膽汁反流性胃炎是慢性胃炎的一種特殊類型，其病因為膽汁反流。在正常生理狀態(tài)下，幽門是收縮關閉的，當胃內食物經胃蠕動排入十二指腸時，幽門舒張開放，食物排空后，幽門又收縮關閉，從而可防止膽汁反流入胃。膽汁反流性胃炎是由于從膽囊排入十二指腸的膽汁和其他腸液混合，通過幽門，逆流至胃，刺激胃黏膜，從而產生的炎癥性病變。臨床表現(xiàn)多見胃部飽脹感，往往飯后加重，或有胃痛，或上腹部不適，可伴腹脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退、消瘦等。胃鏡下可見胃黏膜紅腫糜爛，胃液渾濁，量較多，呈草綠色，幽門開放，膽汁從十二指腸通過幽門反流至胃中。本病多因幽門功能失?；蚵阅懙兰膊∷拢喽嘁娪谖复蟛壳谐缚漳c吻合術后。

1.2 中醫(yī)對膽汁反流性胃炎的認識 膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)學胃痛、脘痞、嘔膽等范疇，其癥可見胃脘痛、脘痞脹滿、口苦、嘔吐酸苦、胃脘嘈雜、食少納呆。多因情志不暢，肝氣郁結，郁而化火，橫逆犯胃，胃失和降所致。正如《沈氏尊生書·胃痛》所說\"胃痛，邪干胃脘病也。……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。\"及《內經》\"邪在膽，逆在胃，膽液瀉則口苦，名曰嘔膽\"，均指出肝膽火熱犯胃、胃失和降、濁氣上逆為本病的主要病機。

2診治經驗

段素社主任醫(yī)師是石家莊市名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，對消化系統(tǒng)疾病的治療很有經驗，他在辯證論治原則的前提下，大膽引進現(xiàn)代醫(yī)學手段輔助對消化疾病的辨治，尤其對膽汁反流性胃炎的診治獨具匠心，現(xiàn)總結如下：

在辨證方面，段主任把中醫(yī)辨證論治的基本法則與胃鏡表現(xiàn)相結合，將胃鏡檢查導入中醫(yī)的\"望診\"，與臨床表現(xiàn)一起用于辨證，如遇到上腹疼痛、波及兩脅、噯氣反酸或嘔吐苦水的病例，結合電子胃鏡檢查，鏡下可見胃黏膜紅腫糜爛，胃液渾濁，量較多，呈草綠色，幽門開放，膽汁從十二指腸通過幽門反流至胃中，最終則可確診為膽汁反流性胃炎。胃腔內的表現(xiàn)在傳統(tǒng)中醫(yī)是不可能看到的事實，段素社主任把利用現(xiàn)代醫(yī)學的手段去發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)望診所望不到的腔內情況是他的一大創(chuàng)舉，\"內鏡下的表現(xiàn)有紅腫、充血、水腫、糜爛、滲出、潰瘍等這些現(xiàn)象屬中醫(yī)的望診內容\"[1]，內鏡所見豐富和延伸了中醫(yī)望診的內容，為診斷疾病、指導分型提供了客觀依據(jù)。該病的證型都為膽熱犯胃，濁邪上逆。

在治療方面，該病消化內鏡下表現(xiàn)為胃黏膜發(fā)紅、糜爛，并有黃色膽汁的存留及反流，內鏡表現(xiàn)屬中醫(yī)的火證、熱證，并有濁邪上逆，因為在臨床上見到很多膽汁反流性胃炎的患者，對癥狀的認識不同，感覺不同，描述的也有著差異，不能作為分型的依據(jù)，\"借助內鏡望到的內容作為該病的診斷依據(jù)\"[2]，該病消化內鏡表現(xiàn)局部黏膜發(fā)紅、糜爛、潰瘍是一致的。本著治病求本的原則，把膽汁反流性胃炎依據(jù)胃鏡確定的證型，對應相應的治療，就應該清膽和胃，通腑泄?jié)?。故選用黃連、大黃、草豆蔻、炒萊菔子、廣木香、丁香、良姜、甘草、麥芽、牡蠣為基本方，取名為運胃合劑。如患者燒心、反酸明顯，可加煅瓦楞子、法半夏以制酸保胃；腹脹甚者加大腹皮、砂仁理氣通腑；腹痛甚者加九香蟲、延胡索以止痛；舌苔厚膩加廣藿香、炒蒼術醒脾化濕燥濕；兼食滯、消化不良者加雞內金、焦神曲消食導滯；噯氣明顯加代赭石降逆止嘔；舌質紅、便秘者加蒲公英、黃芩以清熱瀉火解毒。

3典型病例

李某某，男，52歲，平素上腹部脹痛不適、噯氣，1個月前因與家人生氣后上腹部及脅肋部脹滿，噯氣，口干苦，嘔吐酸水，當?shù)蒯t(yī)院按\"胃炎\"給予奧美拉唑20mg，2次/d，嗎丁啉10mg，3次/d，治療后癥狀不見好轉。接診時根據(jù)患者癥狀，做胃鏡檢查，胃鏡顯示胃底部有大量黃綠色渾濁潴留液，胃竇黏膜充血、糜爛、水腫，散在陳舊出血點。治以清膽和胃、通腑泄?jié)?，用\"運胃合劑\"加減。處方如下：黃連10g ，黃芩10g ，大黃8g，萊菔子5g ，白芨10g ，川楝子12g ，木香15g，草豆蔻10g，丁香5個，枳殼12g ，海螵蛸20g，1劑/d，水煎服。

7劑后癥狀基本消失，偶有燒心。上方去川楝子，加煅瓦楞子30g，再用7劑，癥狀完全消失。囑患者照方再服用2w，停藥后2個月隨訪無復發(fā)。

4體會

該病癥狀中脅肋部脹滿與情志不舒有關，口干苦、舌紅苔黃是辨證肝膽有熱的依據(jù)。\"把內鏡表現(xiàn)引入辨證論治與確定證型，也是對中醫(yī)望診的延伸，使辨證依據(jù)更具有客觀性，\"[3]彌補了中醫(yī)望診的不足，極大的豐富了中醫(yī)望診的內容。而且內鏡下所見胃黏膜紅腫糜爛，屬中醫(yī)的\"火\"、\"毒\"，并以此在遣方用藥時，選用黃連、大黃等作為君藥，針對性更強，治療依據(jù)更明確，因此能收到良好效果。

同時，組方時十分重視現(xiàn)代醫(yī)學對單味中藥的藥理研究，組方時考慮患者的四診與辨證結果得出中醫(yī)學證型，根據(jù)證型遣方用藥，也就是緊扣中醫(yī)的理、法、方、藥，在此基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學的中藥藥理研究結果對處方中的藥物做進一步篩選。對于腹脹、噯氣明顯的膽汁反流性胃炎，中醫(yī)認為屬胃失和降，而西醫(yī)則認為該類患者合并胃動力障礙，段老師對該類患者多選用枳殼，因枳殼對胃腸平滑肌呈雙向調節(jié)作用，既能興奮胃腸使蠕動增強，又有降低平滑肌張力和解痙作用，對于緩解腹脹痞滿、噯氣吞酸有良好的作用。

參考文獻：

[1]段素社，張學林，蘇振華.內鏡所見對反流性食管炎分型及治療的指導作用[J].中國衛(wèi)生產業(yè).2011，31：79.

[2]段素社，嚴曉紅.從癰論治反流性食管炎的理論依據(jù)與臨床實踐[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，34：169.

[3]段素社，周煥榮.清熱解毒、生肌斂瘡從癰論治反流性食管炎的療效觀察[J].河北中醫(yī)藥學報，2011，26（4）：19.編輯/申磊