產后出血82例臨床分析

產后出血是產科常見而嚴重的并發(fā)癥之一，也是導致產婦死亡的重要原因之一，在我國居產婦死亡原因的首位。本地為邊疆多民族地區(qū)，其中大部分患者缺乏保健意識，部分患者不做產前檢查或不規(guī)范產前檢查，給產后出血埋下隱患。本文回顧分析本院6年來收治的82例產后出血患者的臨床資料，以探討產后出血的原因、危險因素與防治措施?，F報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2007年1月～2012年12月在本院住院分娩發(fā)生產后出血患者64例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、家中分娩發(fā)生產后出血轉我院救治患者18例，共82例，其中陰道分娩51例，剖宮產31例，年齡17～42歲，平均29.5歲；孕周35～42w，平均38.5w；初產婦47例，經產婦35例；既往剖宮產史24例，人工流產、引產史者49例。

1.2診斷標準 產后出血指胎兒娩出后24h內失血量>500ml。失血性休克指組織低灌注致低血容量，表現為血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、頭暈、脈搏細數，嚴重時伴有心慌及不同程度的意識障礙、尿量減少等臨床表現。

1.3方法 測量產后出血主要用容積法及稱量法。剖宮產者由醫(yī)生在手術中測量出血量，在本院分娩者則用目測法和休克指數相結合測定出血量。休克指數（脈率/收縮壓）正常<0.5，表示血容量正常；0.5～1表示出血<20%，約<500～700ml；1表示約失血20%～30%，估計為1000～1500ml；>1表示失血30%～50%，約1500～2500ml。最少500ml，最多達4000ml，平均888.5ml。出血量>1000ml者41例，其中休克36例，占43.90%，輸血39例，占47.56%。

2結果

2.1產后出血的原因 宮縮乏力43例，占52.43%；胎盤因素27例，占32.92%，其中宮縮乏力致胎盤滯留3例，胎盤植入3例，前置胎盤11例，胎盤殘留2例，胎盤早剝8例。軟產道裂傷8例，占9.75%，3例為在家中分娩致陰道壁裂傷出血導致休克；宮頸裂傷3例；陰道壁血腫2例。凝血功能障礙4例，占4.87%。

2.2分娩方式 陰道分娩51例，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及家中分娩9例；剖宮產31例。

2.3產后出血與引產流產關系 本資料中82例，有引產或流產史49例，占59.75%，無引產、流產史33例，占40.24%。

2.4產后出血與高危因素的關系 本院為縣級醫(yī)院，多數高危妊娠由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉入本院，高危因素者主要有雙胎、巨大胎兒、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、妊娠高血壓疾病、妊娠期脂肪肝、貧血、胎膜早破、子宮肌瘤、原有異位妊娠病史等。有高危因素者70例，占85.36%，無高危因素者12例，占14.64%。

3討論

3.1產后出血的原因 ①本資料中宮縮乏力是產后出血的主要原因，占52.43%?？赡芘c產婦過度緊張，疲勞，臨產后休息不好，進食少，產程延長，臨產時使用鎮(zhèn)靜劑，剖宮產麻醉過深，子癇前期患者過度使用解痙鎮(zhèn)靜劑，子宮過度膨脹。產婦貧血、妊娠合并子宮肌瘤等都可以影響宮縮。②胎盤因素居第二位，也是產后出血常見的原因，宮內感染機會增加，再次妊娠時易發(fā)生胎盤粘連、滯留胎盤、位置不正常、胎盤植入，影響子宮收縮而致產后出血。③軟產道裂傷是產后出血的另一個重要原因，占9.75%。特別是在院外分娩者，主要為子宮頸和陰道裂傷。④凝血功能障礙是產后出血較少見的原因，本組占4.87%，主要是羊水栓塞、HLEEP、血液病等，嚴重者危及生命。

3.2產后出血與分娩方式的關系 本組陰道分娩比剖宮產發(fā)生產后出血率要高，其中包括9例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩者。而剖宮產，由于本院嚴格掌握了剖宮產指征及手術時機，同時又提高了術中手術技巧減少了手術創(chuàng)傷，及時使用宮縮劑并宮腔填塞紗條壓迫，從而降低了產后出血發(fā)生率。

3.3產后出血的防范

3.3.1宮縮乏力為導致產后出血的首要原因 注意警惕有可能引起宮縮乏力的各種因素并做好相應的準備，因此，正確處理產程，防止產婦過度疲勞和體力消耗，及時補充水及能量，及時排空膀胱。應加強產程觀察，認真分析繪制產程圖，根據產程的不同階段，及時采取有效的處理措施，必要時在第一產程可酌情肌內注射度冷丁，使產婦有休息機會。宮縮強度較弱影響產程進展者可縮宮素2.5u緩慢滴注調至有效宮縮。重視第二產程處理，指導產婦適時及正確使用腹壓。產后提倡母乳喂養(yǎng)，早吸吮，促進宮縮預防晚期產后出血。

3.3.2軟產道損傷也是導致產后出血的重要因素 軟產道是子宮下段、子宮頸、陰道、盆底及會陰等軟組織所組成的彎曲管道，在分娩過程中均可導致不同程度的軟產道損傷。本院處理的軟產道裂傷多是因為有陰道或宮頸的炎癥，導致組織水腫，質脆，彈性較差而發(fā)生裂傷。因此產前積極治療炎癥，加強衛(wèi)生宣教。

3.3.3重視胎盤因素引起的產后出血 本院胎盤因素多為前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入，特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離面出血應引起重視，主要見于多孕、多產，以及有多次流產史者，都有不同程度子宮內膜的損傷或繼發(fā)感染，都是引起胎盤粘連或附著異常的原因。因此，加強健康教育，做好避孕指導，減少人工流產次數。

3.3.4凝血功能異常引起出血 產前仔細完善相關化驗，如血凝四項、血常規(guī)等。仔細詢問病史，如有血液方面的疾病，必要時可以在孕早期即終止妊娠，產前或剖宮產術前聯系血庫備血，稀有血型者產前自身儲血，動員家屬親友互助獻血。

3.4產后出血及失血性休克的搶救與治療 ①產后密切觀察患者的一般情況，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征。積極針對病因治療：迅速止血，使用促進子宮收縮的方法，如子宮按摩、宮縮劑、B-Lynch\"支撐縫合\"式縫扎或介入栓塞止血、子宮切除、裂傷縫合、凝血缺陷糾正等。②及時、準確估計失血量是及時處理產后出血的關鍵，及時快速補充血容量。③開通2條以上靜脈通道，出現休克后第1h內至少輸入晶體液2L，補充量應為丟失量的3倍。晶體液可選擇生理鹽水、乳酸林格液以及碳酸氫鈉林格液，再按3：1比例輸入膠體液（如低、中分子右旋糖酐、血漿、代血漿制品、白蛋白等）。④輸血治療：治療產后出血很少用全血，出血量低于血容量的10%，不予輸血，可補充晶體液或膠體液。如出血前合并貧血者，可適當加輸濃縮紅細胞或洗滌紅細胞。出血量大，達血容量的20%者，應快速輸注平衡溶液和林格乳酸溶液1500～2000ml，并配血做輸血準備。積極補充血容量，抗休克、糾正酸中毒保護各臟器功能。

綜上所述，在搶救產后出血時，補液與止血要同時進行，邊診斷邊治療；針對病因，綜合應用藥物及各種保守性手術措施；嚴密觀察患者的生命體征、出血量，及時調整補液速度及補液量。如保守治療無效，及時行介入栓塞止血或子宮切除，以挽救患者生命。

編輯/孫杰