遲發(fā)性硬膜下積液45例臨床分析

硬膜下積液多見(jiàn)于老年人，常與腦外傷有關(guān)。首次頭CT檢查陰性、再次頭CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)有硬膜下積液的稱(chēng)為遲發(fā)性硬膜下積液。患者常出現(xiàn)一定的癥狀和體征，部分患者需手術(shù)治療。我院自2003年1月～2013年6月治療外傷后遲發(fā)性硬膜下積液45例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組45例患者中，男36例，女9例，年齡10～78歲，平均65歲。入院頭CT檢查：少量硬膜外血腫4例，硬膜下或腦內(nèi)少量出血8例，腦內(nèi)小片狀低密度改變10例，不同程度腦腫脹8例，無(wú)明顯異常15例。顱內(nèi)挫傷及出血性改變多位于額、顳部，均未發(fā)現(xiàn)硬膜下積液，部分患者伴有顱骨骨折或頭皮軟組織損傷。傷后第2d～21d復(fù)查頭CT，示硬膜下積液，其中單側(cè)額、顳部32例，雙側(cè)13例，量約20ml～100ml不等。部分患者有腦室、腦池受壓變形。經(jīng)頭CT動(dòng)態(tài)觀察，原有顱內(nèi)病變多呈吸收性改變，但硬膜下低密度區(qū)有進(jìn)一步擴(kuò)展。

1.2 臨床表現(xiàn) 因重型顱腦損傷患者入院時(shí)即行手術(shù)治療，故本組患者癥狀相對(duì)較輕?；颊呷朐簳r(shí)神清34例，不同程度意識(shí)障礙11例，失語(yǔ)2例，癲癇4例，偏癱5例，多有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等腦外傷后常見(jiàn)一般性癥狀。經(jīng)對(duì)癥處理后，患者癥狀緩解不明顯，或緩解后又復(fù)加重，出現(xiàn)精神遲鈍、定向力障礙、嗜睡、意識(shí)模糊等癥狀，經(jīng)復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜下積液。

1.3治療 行硬膜下積液鉆孔外引流術(shù)8例，2例因外引流術(shù)效果不好，引流量在400ml/d以上，夾管或拔管后癥狀無(wú)明顯改善，復(fù)查頭CT示硬膜下積液又復(fù)增多而再次手術(shù)。其中1例行硬膜下積液腹腔分流術(shù)，1例行骨瓣開(kāi)顱硬膜下積液囊壁剝脫松解術(shù)。術(shù)后停用脫水劑甘露醇，并給予吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、抗感染、改善腦代謝、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等一般性處理。

2結(jié)果

外引流術(shù)后動(dòng)態(tài)頭CT觀察，出現(xiàn)氣顱8例，其中7例未予處理，數(shù)日后氣體自行吸收，另1例頻發(fā)癲癇，經(jīng)調(diào)整體位，并用生理鹽水行硬膜下積液腔內(nèi)沖洗排氣，癲癇逐步得到控制。幾日后復(fù)查頭CT，氣體自行吸收。引流管拔除后復(fù)查頭CT，硬膜下積液消失5例，不同程度減少2例，較術(shù)前無(wú)改善1例，術(shù)后病情緩解或好轉(zhuǎn)6例，無(wú)變化2例。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)理 硬膜下積液多見(jiàn)于額、顳部，其發(fā)生發(fā)展與腦外傷后蛛網(wǎng)膜損傷有關(guān)。該損傷既可因腦外傷時(shí)受力處顱骨的瞬間變形復(fù)位造成，也可因?qū)_傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)強(qiáng)烈移動(dòng)，外側(cè)裂、蝶骨嵴、視交叉等處的蛛網(wǎng)膜被撕裂，腦脊液經(jīng)裂孔流至硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下間隙聚集而成[1]。而蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜下間隙存在壓力差，是形成硬膜下積液的又一重要原因。顱骨的瞬間變形復(fù)位和對(duì)沖傷時(shí)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的相對(duì)位移，造成顱內(nèi)各分腔壓力平衡失調(diào)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液在靜水壓力和顱內(nèi)血管搏動(dòng)作用下，進(jìn)入硬膜下腔，積液中蛋白的增高形成高滲環(huán)境，將臨近組織水分吸收，增加積液量。并因蛛網(wǎng)膜裂隙所形成的單向活瓣效應(yīng)，腦脊液隨著患者的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動(dòng)作而不斷流出，卻不能再回流至蛛網(wǎng)膜下腔[1]。

3.2治療體會(huì) 遲發(fā)性硬膜下積液常合并有其他顱腦損傷，老年人相對(duì)發(fā)病較多。根據(jù)頭CT可確診。癥狀較輕，無(wú)明顯定位體征，頭CT掃描表現(xiàn)為積液局限，且低密度帶厚度<1.5cm，無(wú)明顯占位效應(yīng)或占位效應(yīng)輕微者，行保守治療多能奏效。癥狀較重伴定位體征，CT檢查示積液分布在2～3個(gè)部位，占位效應(yīng)明顯，低密度帶厚度>1.5cm者，多需行手術(shù)置管引流。被膜較厚的積液，引流后腦復(fù)位多不滿意，故需開(kāi)顱行被膜剝除。

3.2.1 硬膜下積液鉆孔外引流術(shù) 手術(shù)簡(jiǎn)易，局麻下即可進(jìn)行，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾小。即在積液腔的低位處，放置引流管，外接封閉式引流袋，防止氣顱。于術(shù)后48～72h，在積液腔已明顯縮小，腦水腫尚未消退之前，拔除引流管，以免復(fù)發(fā)。手術(shù)操作不當(dāng)可引起氣顱和腦損傷，嚴(yán)重者加重原有病情。故置管應(yīng)避免與腦表面垂直，否則即使無(wú)直接穿刺損傷，引流管亦可因其彈性剛力，長(zhǎng)時(shí)間與腦表面軟腦膜接觸磨損陷入腦實(shí)質(zhì)。應(yīng)與硬膜下積液腔的長(zhǎng)軸平行，必要時(shí)擴(kuò)大骨孔或咬一斜面，并與皮膚切口錯(cuò)開(kāi)，將引流管斜向引出顱外。對(duì)老年患者放液不宜過(guò)快，量不宜過(guò)多，放液同時(shí)應(yīng)停用脫水利尿劑，或采用足高頭低位。

3.2.2骨瓣或骨窗開(kāi)顱硬膜下積液囊壁剝脫松解術(shù) 該術(shù)式術(shù)野暴露良好，減壓充分，能在直視下將增厚的囊壁廣泛切開(kāi)，使之與蛛網(wǎng)膜下腔交通，解決腦脊液回流去路，一并清除腦壞死及出血病灶。但對(duì)于較大的硬膜下積液甚至波及雙側(cè)者，則難以在直視下剝離松解囊壁與周?chē)刖W(wǎng)膜的粘連，致腦脊液難以回流，術(shù)后硬膜下積液繼續(xù)發(fā)展，且遲發(fā)性硬膜下積液老年人多見(jiàn)，而骨瓣開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、失血也較多，對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾勿庸置疑。故應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，慎重選擇是否行骨瓣開(kāi)顱術(shù)，或作為其他手術(shù)失敗后的補(bǔ)救手段。

3.2.3硬膜下積液腹腔分流術(shù) 能有效地解決硬膜下積液的腦脊液引流，尤其適用于較大范圍的硬膜下積液，以及損傷的蛛網(wǎng)膜裂隙不閉合，活瓣效應(yīng)持續(xù)存在的患者。且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾亦小，從而更有利于術(shù)后恢復(fù)。但如引流液為血性或蛋含量高，則有可能引起引流管阻塞致手術(shù)失敗。故不適用于早期（多合并出血）及無(wú)活瓣效應(yīng)的閉合性硬膜下積液。

3.2.4遲發(fā)性硬膜下積液的綜合治療 遲發(fā)性硬膜下積液多由腦出血、腦挫裂傷發(fā)展而來(lái)，治療效果亦與之相關(guān)。加之老年人多有心、腦、肺、腎功能不全，故給予吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、抗感染、控制血壓、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等綜合治療非常必要。后期可行高壓氧治療，高壓氧治療可促進(jìn)腦部側(cè)支循環(huán)建立，改善腦細(xì)胞代謝和生長(zhǎng)，可使增寬加深的腦溝變淺，縮小硬膜下間隙，減少積液的發(fā)生，并可降低血液粘滯度，從而促進(jìn)硬膜下積液的回流[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2011：448.

[2]羅安志，龍洪川.高壓氧治療腦外傷硬膜下積液92例分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，28（5）：6-7.編輯/孫杰