急性腎損傷在危重病患者中的預后分析

摘要：目的 依據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)定義的急性腎損傷，評價其對治療方案及預后的臨床指導價值。方法 回顧性分析2011年1月～2012 年12月清華大學附屬一院重癥監(jiān)護病房收住的204例內(nèi)科疾病患者的臨床資料，分為急性腎損傷組和非急性腎損傷組，對其預后進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 179例入選患者中有60例滿足AKI的標準，入選病例的33.5%符合AKI的標準。AKI患者的腎替代治療需求明顯高于非AKI患者。AKI患者平均住院時間和ICU住院時間分別為非AKI患者的2.2和1.7倍。未經(jīng)調(diào)整的AKI患者的死亡率是45.0%，是非AKI患者的近3倍。結(jié)論 2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)制定的AKI定義在臨床上可以預測重癥患者的死亡率、腎替代治療的需求以及住院時間。

關(guān)鍵詞：急性腎損傷；ICU；死亡率；腎替代治療；住院時間

腎功能不全是危重疾病常見的并發(fā)癥，與死亡率密切相關(guān)[1，2]。以往曾經(jīng)使用過多種定義急性腎功能不全的指標，包括急性腎功能衰竭、腎損傷、腎功能損傷等，具體標準如：血肌酐增加的百分比或絕對增量、排尿量減少等。由于定義的不統(tǒng)一，使得臨床上沒有統(tǒng)一的衡量標準指導治療和預后[3，4]。因此建立一套健全、科學、統(tǒng)一的標準，才能夠加快腎功能不全的流行病學、病理生理以及治療方面的研究。

2005年9月，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network， AKIN ）制定了新的急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）的定義及診斷標準[5]。AKIN制定的定義為：不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常。AKI的診斷標準為：腎功能的突然減退（在48 h內(nèi)），表現(xiàn)為血肌酐（Scr）升高絕對值≥0.3 mg/dl（≥26.4mmol/L）；或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少（尿量<0.5 ml/kg/h，時間超過6h）[4]。

根據(jù)以上診斷標準，我們回顧分析了我院綜合ICU自2011年1月～2012 年12月收住的204例內(nèi)科疾病患者臨床資料，假設(shè)AKI可以預測住院患者死亡率，腎臟替代治療（renal replacement therapy， RRT）的需求，以及重癥患者的住院時間及重癥監(jiān)護病房住院時間延長，并進行統(tǒng)計學分析。

1資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2012 年12月，我院綜合ICU收治的患者204例內(nèi)科疾病患者，其中14例在入院前已接受RRT治療及11例在入院后48h內(nèi)需要RRT的患者被剔除，即總計179例入選病例。

1.2 數(shù)據(jù)提取

1.2.1 收集所有患者的一般信息、入院診斷、出院診斷、合并癥等。對每個入選患者進行急性生理和慢性健康評分（APACHE II評分），同時記錄肌酐上升的程度以及衰竭器官的數(shù)目。

1.2.2 所有患者的每小時尿量。

1.2.3 每個患者的化驗指標，包括血白細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐等，采用數(shù)據(jù)錄入表格進行記錄。

1.2.4 在本研究中收集的預后指標包括住院患者死亡率、住院時間以及ICU住院時間，進行統(tǒng)計分析。

1.3數(shù)據(jù)分析 患者分類，按照AKI診斷標準，將入選病例分為AKI組及非AKI組，統(tǒng)計分析比較以下幾項內(nèi)容：住院死亡率、RRT的需求以及ICU的住院時間。分析采用SAS 9.1版軟件。計量資料使用均數(shù)±標準差表示，經(jīng)t 檢驗進行組間比較，率的比較采用x2檢驗。P<0 .05 被認為有統(tǒng)計學意義。因為APACHEⅡ評分中包含腎功能不全的評分，我們在分析中同時計算了修改過的APACHE II評分，即在總評分中剔除血肌酐的部分。修改后的APACHE II評分用于涉及AKI的多變量分析中。

2 結(jié)果

2.1 研究分組 在入選的179例患者中，有60例在48h內(nèi)血肌酐絕對值增加大于等于0.3mg/dl 和/或 6h內(nèi)尿排量小于等于0.5ml/kg/h。對照組為其余不滿足AKI標準（血肌酐值及尿量變化）的119例患者。

2.2患者的一般信息 入選病例的平均年齡為63.9歲。所有病例的APACHEⅡ評分平均值為15.1。所有患者的平均住院時間及平均ICU住院時間分別為9和3d。入選病例的33.5%符合AKI的標準。見表1。

表1列出了AKI患者及非AKI患者的一般特征。AKI患者與非AKI患者相比，平均年齡大（69.4 ±1.6vs. 62.8±1.4，P< 0.01），疾病程度更重（APACHE II評分18.8±0.6 vs.13.4± 0.5，P <0 .01），而且具有更多合并癥（兩個或兩個以上的器官受累，65.0%vs.56.3%，P< 0.01）。AKI患者在入住ICU時更可能合并膿毒癥（26.7%vs.17.6%，P<0.01），和/或者在ICU住院期間發(fā)展為膿毒癥（56.7%vs.26.9%，P<0.01）。AKI患者比非AKI患者也有更多器官功能衰竭（兩個或更多個非腎器官功能衰竭，68.3%vs52.9%，P<0.01）。

2.3 AKI和預后 未經(jīng)調(diào)整的AKI患者的死亡率是45.0%，是非AKI患者的近3倍（45.0%vs.18.4%）（見表2）。AKI患者的RRT需求明顯高于非AKI患者，所有非AKI患者無RRT需要（P< 0.01，見表2）。AKI患者與非AKI患者相比，平均住院時間和ICU住院時間分別為后者的2.2和1.7倍（住院時間，13 vs. 6d，P< 0.01 ，ICU住院時間，5 vs. 3d，P< 0.01）。在死亡患者中，住院時間和ICU住院時間的差異無明顯統(tǒng)計學意義（住院時間，13 vs. 8d，P=0.23； ICU住院時間，5 vs.4.5d，P=0.65）（見表2）。

3討論

AKI是ICU病房中常見的器官損傷。既往研究報道，其院內(nèi)發(fā)生率為7%，而ICU 中的發(fā)生率高達25%～27. 1%，其中5% 的患者需要進行RRT，病死率約為45. 2%[6～8]。我們的研究結(jié)果為AKI在重癥患者中的發(fā)生率為33.5%，其中15%需要RRT，死亡率為45%，與既往結(jié)果基本一致。

我們的研究目的重點在于探討AKIN對AKI的重新定義是否對臨床治療有指導價值，并與預后相關(guān)聯(lián)。我們的研究對象由近兩年內(nèi)的三級醫(yī)院ICU住院的內(nèi)科疾病患者組成，研究結(jié)果提示，符合AKI定義的患者相對高齡、疾病程度重、合并癥多；在住院期間死亡率的可能性是對照組的三倍。相比非AKI患者，透析的需要及住院時間均明顯的增加。因此，根據(jù)AKIN對AKI的診斷標準，可有效的預測危重患者的預后，包括死亡率及住院時間以及對RRT的需求。這些關(guān)聯(lián)與我們預期結(jié)果一致。

此前一些關(guān)于急性腎功能衰竭對危重患者人群記錄死亡率增加和延長住院時間影響的研究，使用的是急性腎功能衰竭的其他定義標準[4，9，10]。急性透析質(zhì)量指導組曾使用過20多種不同的腎功能損傷或衰竭的診斷標準。根據(jù)不同的定義和患者的一般資料，與腎功能障礙相關(guān)的死亡率范圍，從非ICU患者的5%到ICU患者的50%。在許多情況下，不同的定義阻礙了直接的比較研究和有效的匯總分析。AKIN早期提出了風險期、損傷期、衰竭期、失功能期和終末期腎病期，即RIFLE的分層診斷標準[11]。RIFLE分層診斷標準中最終的失功能期和終末期腎病期，與我們的研究結(jié)果是一致的。我們的研究主要是針對2005年AKIN對AKI的協(xié)商定義進行的，研究結(jié)果與預期相符。

我們的研究也存在一些局限性。①我們的研究對象僅包括內(nèi)科的危重癥患者。其他創(chuàng)傷、術(shù)后以及其他外科患者沒有在我們的研究范圍內(nèi)，這限制了我們研究結(jié)果的普遍性。②我們選擇的AKI預后的分析，包括住院患者死亡率、RRT需求、住院時間。這些不一定包含所有與AKI相關(guān)的結(jié)果。

4結(jié)論

這項研究表明，2005年AKIN制定的AKI定義對于治療和疾病預后均有一定指導價值。我們的研究結(jié)果有待在更廣泛的群體患者中來證實。

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編輯/王海靜