小兒胸腔積液69例病因與臨床分析

摘要：目的 探討胸腔積液的病因和臨床特征。方法 回顧性分析我院2011年1月～2013年9月有明確病因的69例胸腔積液住院患兒的臨床資料。結(jié)果 ①69例胸腔積液患兒中以感染為主要原因，其中化膿性感染31例（44.9% ）、支原體感染22例（31.9%）、結(jié)核感染10例（14.5% ）。②45例行穿刺抽液常規(guī)生化檢查，結(jié)果均為良性胸腔積液，符合滲出液91.1%例（41/45），符合漏出液8.9%例（4/45）。③不同年齡組引起胸腔積液的原因有所差異，≤3歲組以化膿性多見，與>3歲組相比較有顯著差異（P<0.01）；在支原體感染中，>3歲兒童較多見，與≤3歲兒童比較也有差異（P=0.05）。結(jié)論 小兒胸腔積液的病因以感染為主，以細(xì)菌、結(jié)核、支原體為三大主因，因抗生素臨床廣泛應(yīng)用，化膿性胸膜炎比例較前稍減少，支原體感染比例明顯增高，結(jié)核性胸膜炎仍偏高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。

關(guān)鍵詞：兒童；胸腔積液；癥狀和體征；病因

小兒胸腔積液在臨床中較為常見，病因不一，臨床表現(xiàn)各異，盡早明確原因，對(duì)指導(dǎo)治療及改善預(yù)后有重要的意義。本研究對(duì)本院2011年1月～2013年9月收治的69例胸腔積液患兒的病因及臨床特征進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2013年9月本院住院且病例資料完整的胸腔積液患兒69例，男40例，女29例，男：女為1.38：1；年齡45d～15歲，≤3歲23例（36.2%），3～7歲24例（34.8%），>7歲22例（31.9%）；病程5d～3月，中位病程15.2d；春季發(fā)病20例，夏季13例，秋季3例，冬季33例；有明確結(jié)核接觸史8例（11.6%），入院前有抗生素應(yīng)用史者40例（58.0%）。

1.2診斷方法 對(duì)所有住院患者選擇性采取以下診斷方法：①胸部DR平片、超聲檢查；②行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流，取胸水送檢常規(guī)、生化[乳酸脫氫酶（ LDH）、葡萄糖定量、蛋白定量]及細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)；③抽胸水后定期行胸部CT檢查；④查血常規(guī)、血沉、CRP、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化，有異常者定期復(fù)查；⑤肺部CT示支氣管管腔內(nèi)有病變者行支氣管鏡檢查；⑥結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)；⑦胸水結(jié)核抗體陽(yáng)性抗結(jié)核治療。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 滲出液的診斷 胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，胸腔積液LDH>正常血清水平上限的2/3（200U/L）。符合以上一個(gè)或一個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的為滲出液，此即 Light 標(biāo)準(zhǔn)（1972）[1]。

1.3.2肺炎旁積液的診斷 ①有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，特別是黃膿痰，甚至膿臭痰，胸痛胸悶等，有胸腔積液的體征，胸部影像及 B 超證實(shí)有胸腔積液、肺部炎癥存在。②胸水為滲出液，黃色或膿性，LDH 明顯升高，細(xì)胞數(shù)升高明顯。

1.3.3結(jié)核胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀： 可有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒性癥狀，也可有干咳、胸痛、胸悶等癥狀。②有胸腔積液的體征。③胸部影像及超聲確定胸腔積液的存在。④胸腔積液檢查為滲出液，細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞為主，胸水涂片和/或培養(yǎng)檢出結(jié)核桿菌可確診。⑤PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。⑥除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所得數(shù)據(jù)采用四格表χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 發(fā)熱48例（69.6%），咳嗽、咳痰54例（78.3%），胸痛9例（13.0%），胸悶、氣促、呼吸困難24例（34.8%），乏力6例（8.7%），消瘦8例（11.6%），午后低熱盜汗10例（14.5%），納差21例（30.4%），嘔吐、腹脹、腹痛6例（8.7%），精神萎靡5例（7.2%），頭痛2例（2.9%），貧血2例（2.9%），尿蛋白陽(yáng)性2例 （2.9%），皮疹3例（4.3%），肺部呼吸音減低29例（42.0%），濕啰音23例（33.3%），干啰音4例（5.8%）。

2.2不同年齡組的胸腔積液病因見表1。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查 其中WBC>15×109/L，且以中性粒細(xì)胞為主54例（78.3%），嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增高2例，LDH增高11例，ALT增高6例；CRP增高35例（50.7%），血沉增快48例（69.6%）。PPD陽(yáng)性6例（8.7%），占結(jié)核感染60%（6/10）。有42例（60.9%）經(jīng)X線胸片證實(shí)，22例（31.9%）同時(shí)經(jīng)X線及胸部彩超證實(shí)，5例（8.0%）經(jīng)進(jìn)一步檢查肺部CT明確胸腔積液診斷。69例均行超聲定位檢查，其中24例因積液量少未行胸腔穿刺抽液，45例行穿刺抽液常規(guī)生化檢查，結(jié)果均為良性胸腔積液，符合滲出液91.1%例（41/45），符合漏出液8.9%例（4/45）。

2.4病原學(xué)檢查 痰培養(yǎng)陽(yáng)性24例（17.4%），胸水培養(yǎng)陽(yáng)性42例（30.4%）。其中金黃色葡萄球菌13例，肺炎鏈球菌10例，流感嗜血桿菌7例，肺炎克雷伯菌2例，結(jié)核桿菌10例。肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性22例（31.9%）。

3討論

胸膜腔內(nèi)的液體是由靜水壓較高的壁層胸膜分泌，較低的臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸收，正常情況下濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若破壞了這種平衡，導(dǎo)致壁層胸膜分泌增多，或臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸收異常，即可產(chǎn)生胸腔積液[2]。我國(guó)每年有250萬(wàn)例肺炎發(fā)生，大約40%的細(xì)菌性肺炎可并發(fā)不同程度的胸腔積液，故臨床上肺炎旁胸腔積液較常見[3]。臨床約5%的肺炎旁胸腔積液可發(fā)展為嚴(yán)重的胸腔內(nèi)細(xì)菌感染，治療困難，需引流才能解決積液?jiǎn)栴}，預(yù)后較差，病死率高。這類肺炎旁胸腔積液在臨床上稱為復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液[4]。本組病例確診肺炎旁胸腔積液67例（97.1%），經(jīng)治療臨床均明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例，考慮與樣本量少有關(guān)。

本組患兒臨床資料顯示，小兒胸腔積液常見的病因?yàn)楦腥?，其次是支原體和結(jié)核感染。不同年齡段患兒感染病因有明顯不同。結(jié)核感染中小于3歲組17.4%（4/23），大于3歲組為15.2%（7/46），兩組比較P=0.91無(wú)明顯差異，與其他資料統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有差別，考慮與樣本量少有關(guān)。結(jié)核感染臨床特點(diǎn)多有低熱、乏力、胸痛、盜汗、咳嗽、呼吸困難等，多于胸片、胸部CT或其他部位可找到結(jié)核病灶，PPD試驗(yàn)多為陽(yáng)性，血沉增快，故依靠臨床表現(xiàn)、胸腔積液呈草黃色滲出液和治療反應(yīng)可作出診斷。本組患兒臨床中有部分患兒無(wú)明確結(jié)核感染接觸史，無(wú)結(jié)核中毒臨床表現(xiàn)，最終胸水、PPD等檢查確診為結(jié)核感染，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

綜上所述，小兒胸腔積液的病因以感染為主，其中細(xì)菌、結(jié)核、支原體為三大主因，結(jié)核性胸膜炎比例仍偏高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。對(duì)懷疑有胸腔積液的患兒要常規(guī)查胸片、肺部CT等以盡早明確診斷，及時(shí)超聲定位胸腔穿刺行胸腔積液檢查，及時(shí)明確病因，及時(shí)合理并足療程給予抗生素等綜合治療，以改善其預(yù)后。

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編輯/孫杰