改良型淚囊鼻腔吻合術(shù)療效觀察

摘要：目的 探討改良型淚囊鼻腔吻合術(shù)的效果，并通過文獻報道與經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合的手術(shù)方法對比。方法 對68例（69眼）慢性淚囊炎患者門診行改良型淚囊鼻腔吻合術(shù)進行統(tǒng)計、觀察、對比。結(jié)果 68例（69眼）中65例（65眼）術(shù)后沖洗淚道通暢，痊愈65例（65眼），治愈率94.2%。好轉(zhuǎn)2例（3眼）（4.3%），無效1例（1眼）（1.4%）；該例術(shù)后2個月發(fā)現(xiàn)淚道沖洗不通暢，溢淚，偶有膿性分泌物。結(jié)論 改良型淚囊鼻腔吻合術(shù)效果可靠，與經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合的手術(shù)方法對比，各具優(yōu)勢，前者在基層可發(fā)揮更大作用。

關(guān)鍵詞：溢淚；改良型淚囊鼻腔吻合術(shù)；療效觀察

溢淚，好發(fā)于中老年，年長女性者尤多，往往遷延不愈，指壓淚囊部有膿液溢出，是慢性淚囊炎的特點，偶而可能演變?yōu)榧毙詼I囊炎，轉(zhuǎn)化成紅腫疼痛等，直接限制內(nèi)眼手術(shù)，在角膜外傷時又系角膜潰瘍的危險因素[1]。淚囊鼻腔吻合術(shù)仍是公認(rèn)的最理想的治療方法。改良型鼻腔淚囊吻合術(shù)，比傳統(tǒng)的術(shù)式更具有優(yōu)越性和可操作性，我科近期門診開展改良型鼻腔淚囊吻合術(shù)68例（69眼），取得滿意效果，通過與文獻報道的經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合的手術(shù)方法對比，各具優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1一般資料 本組68例（69眼），其中男6例（6眼），女62例（63眼），年齡17歲～60歲，平均年齡44歲，發(fā)病時間8月～10余年。

1.2方法 ①用浸有0.1%腎上腺素、1%地卡因或2%利多卡因的棉簽，插入鼻道，10 min后更換1次，2%利多卡因、0.75%布比卡因約5 mL眶下神經(jīng)阻滯麻醉、篩前神經(jīng)與局部淚囊區(qū)皮膚浸潤麻醉相結(jié)合，對于排除心臟疾病的患者，可以在局部淚囊區(qū)皮膚浸潤麻醉時加入少量0.1%腎上腺素（約1個氣泡），以有效防止術(shù)中出血。②沿內(nèi)眥角上內(nèi)各3 mm沿眶緣向外下弧形切開皮膚，分離皮下組織及肌肉，暴露內(nèi)眥韌帶及淚前嵴，切開內(nèi)眥韌帶，淚囊剝離匙沿淚前嵴分離鼻側(cè)淚囊暴露淚囊窩。③于淚頜縫處用彎血管鉗頂破淚骨，以咬骨鉗擴大骨孔成10 mm×12 mm長方形骨窗（注意去除鼻道的棉簽，防止咬骨鉗誤傷鼻粘膜），骨孔上至內(nèi)眥韌帶，下至鼻淚管上口，前至淚前嵴4 mm，后達淚頜縫處。④分別進行制作淚囊及鼻粘膜瓣：切口盡量靠下，將淚囊及鼻粘膜制成較大的、向前向上的\"]\"和\"[\"單頁形瓣（以沖洗針頭判斷有無淚小管堵塞，如有淚小管堵塞，則植入腰麻管至鼻腔內(nèi)，前額固定，3個月后拔管）。置入消毒的乳膠手指套，以3/0絲線縫合固定于相應(yīng)處眉弓以支撐和引流，吻合淚囊瓣和鼻粘膜瓣2～3針。⑤縫合內(nèi)眥韌帶，對皮膚切口行褥式縫合或皮內(nèi)縫合，加壓包扎。酌情口服抗生素，7 d拆除皮膚縫線，10 d拆除鼻內(nèi)手指套[2]。

1.3結(jié)果 68例（69眼）均成功吻合淚囊及鼻粘膜瓣，植入腰麻管2例。療效判定：痊愈-淚道沖洗通暢，溢淚癥狀消失，無膿性分泌物：痊愈65例（65眼），治愈率94.2%，好轉(zhuǎn)-淚道沖洗通而不暢，溢淚癥狀減輕，無粘膿性分泌物，好轉(zhuǎn)2例（3眼）（4.3%），其中是1例雙眼手術(shù)的一只眼（另一眼治愈）；無效1例（1眼）（1.4%）。該例術(shù)后2個月發(fā)現(xiàn)淚道沖洗不通暢，溢淚，偶有膿性分泌物，考慮吻合口和淚小管堵塞有關(guān)。大部分病例隨訪3個月～2年。

2討論與體會

2.1任何治療鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎的原理都是在淚囊和鼻腔外側(cè)壁之間建立一個功能行管道，改良術(shù)式術(shù)前用棉簽代替紗條填塞鼻腔，簡便易行，在不行紗條鼻腔填塞的情況下，配合使用腎上腺素能有效防止鼻粘膜出血，一般不會影響手術(shù)操作。

2.2在傳統(tǒng)術(shù)式中，做I字型瓣復(fù)雜，淚囊瓣與鼻粘膜瓣吻合困難，改良型術(shù)式把粘膜瓣改為\"[\"形及\"]\"形瓣，容易操作，并可以做成較大的單瓣，非常容易吻合，避免了傳統(tǒng)瓣過小而無法吻合的缺點；用乳膠手指套進行支撐、引流，同樣能建立有效通道，取材方便，植入容易，更能達到疏通效果，提高手術(shù)成功率，均解決了傳統(tǒng)術(shù)式的關(guān)鍵問題。

2.3在達到熟練程度后，可不切斷內(nèi)眥韌帶，減少手術(shù)環(huán)節(jié)及損傷。骨孔大小以10 mm×12 mm為宜；過小則有閉合的可能，過大則損傷過大[3]。

2.4改良型淚囊鼻腔吻合術(shù)無需內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，療效確切，并發(fā)癥少，是慢性淚囊炎可靠的治療方法。只要不是瘢痕體質(zhì)，6個月～1年后手術(shù)痕跡一般會變得很不明顯，其術(shù)式操作簡單，對器械要求低，在基層醫(yī)可發(fā)揮很大作用。但經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)有潛在優(yōu)勢，無皮膚切口、無需擔(dān)心瘢痕形成，對內(nèi)眥結(jié)構(gòu)及淚液泵功能破壞少等。

2.5許多年的研究顯示，外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率一直高于經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)，兩種手術(shù)方法的成功率分別是85%和95%以及68%和85%，而Ben Simon等人最近報道，外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率70%（90例患者），經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率為84%（86例患者），而但由于研究設(shè)計上的限制和不同，很難得出循證醫(yī)學(xué)得結(jié)論確定這兩種方法的相對有效性。目前只有很少的隨機對照研究針對這兩種方法比較，研究結(jié)果傾向于外路淚囊鼻腔吻合術(shù)[4]。

參考文獻：

[1]Yazici Z， Yazici B， Parlak M， et al. Treatment of nasolacrimal duct obstruction with polyurethane stent placement： long-term results[J]. American Journal of Roentgenology，2002， 179（2）：491-494.

[2]Tsirbas A， Wormald P J. Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps[J].American journal of ophthalmology，2003，135（1）：76-83.

[3]賈國河，孫貫朝，高志茹.改良型淚囊鼻腔吻合術(shù)療效觀察[J].中國健康月刊，2010，12：39-40.

[4]陳君毅.經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)--來自澳大利亞的一項前瞻性研究[J].亞洲眼科雜志，2007，9（3）：121-125.

編輯/肖慧