腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂20例臨床觀察

摘要：目的 觀察腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。方法 選取我院2012年1月～2013年1月外傷性脾破裂患者20例作為研究對(duì)象，收集分析臨床資料。結(jié)果 20例患者手術(shù)成功率100%，平均手術(shù)時(shí)間100.5min，術(shù)中平均出血量120ml，術(shù)后平均排氣時(shí)間35.5h，15例單純性脾破裂患者平均住院時(shí)間5.6d，5例合并傷脾破裂患者平均住院時(shí)間14.8d。術(shù)后未見手術(shù)并發(fā)癥或死亡。結(jié)論 腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效顯著，值得臨床推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；脾切除術(shù)；脾破裂

脾臟是一個(gè)血供豐富質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，外傷暴力很容易導(dǎo)致其破裂，若發(fā)生嚴(yán)重破裂或脾蒂斷裂需行脾切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被廣泛運(yùn)用于外科手術(shù)，腹腔鏡脾切除術(shù)也被應(yīng)用于脾破裂。在搶救脾破裂患者生命的同時(shí)，采用安全有效且創(chuàng)傷性小的方法具有重要意義[1]。腹腔鏡脾切除手術(shù)在可視下更利于診斷病變臟器、牽引臟器、分離組織、暴露術(shù)野，避免了開腹手術(shù)給患者帶來的痛苦。為了進(jìn)一步探討腹腔鏡脾切除術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用價(jià)值，作者對(duì)本院2012年1月～2013年1月外傷性脾破裂患者行腹腔鏡脾切除術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年1月～2013年1月外傷性脾破裂患者20例，其中男13例，女7例；年齡20～55歲，平均年齡30.5歲。交通事故傷15例，高處墜落傷2例，刀刺傷3例。單純性脾破裂15例，合并肋骨骨折2例，合并顱腦損傷1例，合并腎挫傷1例，合并顱腦損傷、肋骨骨折、鎖骨骨折1例。體格檢查：有腹部移動(dòng)性濁音，上腹部反跳痛、壓痛，腹肌緊，腹腔穿刺可抽出不凝血。行腹部B超和CT，提示脾破裂且腹腔積液。術(shù)前18例患者學(xué)流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg），有2例患者經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓穩(wěn)定。采用美國(guó)創(chuàng)傷外傷協(xié)會(huì)（AAST）脾臟損傷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)15例。

1.2方法 行氣管插管靜吸復(fù)合全麻，取患者右側(cè)、頭高足低30°，臍下緣1cm處行穿刺建立氣腹，開始腹壓應(yīng)小于8mmHg。置入10 mm套管（Trocar）和30°腹腔鏡。在左肋緣下腋前線處穿刺，置入10mm套管，探查腹腔。在以上兩切口連線的中點(diǎn)處穿刺，置入10mm套管，并且將腹腔鏡換置于該切口內(nèi)。在劍突下行6cm的正中切口，做輔助操作孔。用腹腔鏡探查腹腔，吸盡腹腔內(nèi)積血積液，用左手托起脾下極，用手術(shù)鉗向相反方向牽拉脾結(jié)腸韌帶，用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶，向內(nèi)側(cè)牽引游離剪斷腎韌帶，向上牽引游離剪斷脾膈韌帶，然后游離剪斷脾胃韌帶。自下而上游離出靜脈血管，用血管夾夾住靜端，超聲刀剪斷血管，完成脾切除。將脾臟裝入標(biāo)本袋粉碎，經(jīng)操作孔取出，檢查創(chuàng)面有無滲血，關(guān)閉操作切口。在脾窩處放置引流管，縫合，完成手術(shù)。

2結(jié)果

20例患者均成功完成腹腔鏡脾切除術(shù)，無1例轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率100%。手術(shù)時(shí)間80～110min，平均手術(shù)時(shí)間100.5min。術(shù)中出血100～150ml，平均出血量120ml。術(shù)后排氣時(shí)間為33.6～45h，術(shù)后平均排氣時(shí)間為35.5h。15例單純性脾破裂患者住院時(shí)間4～9d，平均住院時(shí)間5.6d。5例合并傷脾破裂患者住院時(shí)間10～21d，平均住院時(shí)間14.8d。本組患者術(shù)后未見手術(shù)并發(fā)癥或死亡。

3討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展以及微創(chuàng)觀念的深入，腹腔鏡被廣泛運(yùn)用于肝臟、脾臟、胰腺等臟器切除手術(shù)中。手助腹腔鏡脾切除術(shù)保留了術(shù)者手指觸覺，可從觸覺得到反饋，更利于診斷病變臟器，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)難題，充分結(jié)合了腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，可完成復(fù)雜腹腔手術(shù)。劇永樂[2]等研究報(bào)道，腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂可立即控制血管出血，有效避免進(jìn)一步出血。

對(duì)于脾破裂患者，最首要的任務(wù)是有效及時(shí)止血，因此任何搶救方法應(yīng)以搶救患者生命為第一原則。通過腹腔鏡全面探查，診斷出脾破裂及損傷程度后，可迅速做小切口，用手控制脾帝或按壓住脾臟，迅速控制脾臟進(jìn)一步出血，再建立氣腹進(jìn)行脾切除。若在術(shù)中懷疑為大血管破裂，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開服手術(shù)?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為以下情形可考慮行腹腔鏡脾切除術(shù)[3]：①單純型脾損傷經(jīng)手術(shù)治療無顯著效果者；②術(shù)前經(jīng)AAST分級(jí)為Ⅱ級(jí)或以上患者；③遲發(fā)性脾破裂者。

手助腹腔鏡脾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹脾切除手術(shù)比較，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，主要有：①經(jīng)小切口，用手直接壓迫破裂脾臟，能迅速在短時(shí)間內(nèi)控制脾臟出血，縮短手術(shù)時(shí)間[4]；②在腹腔鏡下能有效進(jìn)行組織分離，在處理脾門或脾上極時(shí)，可手握鈦夾，有效避免了損傷胰尾等重要組織；③術(shù)前用腹腔鏡探查全腹，能診斷多器官病變，避免增加創(chuàng)傷或延長(zhǎng)切口，帶來不必要的組織損傷[5]；④術(shù)中配合多種器械，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性；⑤從小切口處取出脾臟，方便簡(jiǎn)單，取出徹底[6]。本組研究以20例外傷性脾破裂患者為研究對(duì)象，其中脾臟損傷標(biāo)Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)15例，均行腹腔鏡脾切除術(shù)，手術(shù)成功率為100%，平均手術(shù)時(shí)間為100.5min，術(shù)中平均出血量為120ml，術(shù)后平均排氣時(shí)間為35.5h，可見腹腔鏡脾切除術(shù)的成功率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小、術(shù)后排氣時(shí)間。本研究中，15例單純性脾破裂患者平均住院時(shí)間5.6d，5例合并傷脾破裂患者平均住院時(shí)間為14.8d，且術(shù)后均未見手術(shù)并發(fā)癥或死亡現(xiàn)象，表明腹腔鏡脾切除術(shù)可縮短術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)快、臨床不良反應(yīng)少。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂可縮短手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后不良反應(yīng)，臨床療效顯著，值得臨床推廣運(yùn)用。

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編輯/許言