血液凈化治療蝮蛇咬傷致急性腎功能衰竭的護(hù)理

摘要：探討血液凈化治療蝮蛇咬傷致急性腎功能衰竭患者的護(hù)理體會(huì)。對(duì)蝮蛇咬傷致急性腎功能衰竭的患者進(jìn)行血液凈化治療的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)論 血液凈化治療中加強(qiáng)觀察與護(hù)理，能提高患者搶救成功率。

關(guān)鍵詞：血液凈化；蝮蛇咬傷；急性腎功能衰竭；護(hù)理

蝮蛇咬傷為江浙地區(qū)農(nóng)村常見(jiàn)的外傷中毒性急癥，其毒素系混合毒類(lèi)，傷后臨床病情極其復(fù)雜。其三大危癥是呼吸麻痹、急性循環(huán)功能衰竭及急性腎功能衰竭，也是致死的主要原因[1]。2008年8月～2013年9月我科共收治46例因蝮蛇咬傷致急性腎功能衰竭患者，在蛇傷專(zhuān)科綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用血液凈化治療技術(shù)，大大提高了救治成功率，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46例均為蝮蛇咬傷合并急性腎功能衰竭患者，其中男26例，女20例，年齡在38～71歲，均出現(xiàn)不同程度患肢於紫腫脹，胸悶、心慌、頭暈等癥狀。

1.2方法

1.2.1血管通路 采用股靜脈或勁內(nèi)靜脈置入雙腔深靜脈導(dǎo)管。

1.2.2治療器材 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B血透機(jī)，海迪尼娜PS-130透析器，珠海麗珠HA-230樹(shù)脂吸附灌流器，普通血液透析管路。

1.2.3治療方法 根據(jù)患者病情前1～3d采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，將灌流器串聯(lián)于透析器之前，治療2h后卸下灌流器繼續(xù)行血液透析。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 急救護(hù)理 患者入科時(shí)均出現(xiàn)不同程度的胸悶心慌、頭暈、患肢腫脹疼痛等癥狀，即刻予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抬高患肢制動(dòng)，定時(shí)以七葉一枝花酊外涂傷口以消腫止痛。

2.2 血管通路的護(hù)理 建立和維持一個(gè)成功的并可很好應(yīng)用的血管通路是保證充分透析治療的重要前提條件[2]。每次透析治療前需認(rèn)真評(píng)估、預(yù)測(cè)導(dǎo)管血流量；透析中將股靜脈置管患者穿刺側(cè)肢體置于合理舒適的位置，避免其體位多變，如屈膝屈髖等以防壓迫、扭曲導(dǎo)管。囑頸內(nèi)置管者的頸部不可頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)以防止壓迫導(dǎo)管，保證充足的血流量進(jìn)行治療；透析結(jié)束后正確使用肝素液封管防止賭塞，妥善膠布固定以防導(dǎo)管脫出。

2.3 預(yù)防感染

2.3.1感染是留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥[3]，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵[4]。治療前后均嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，置管處予每天換藥，如遇敷料潮濕應(yīng)及時(shí)更換，以保持局部清潔干燥并注意觀察有無(wú)滲血、紅腫、膿性分泌物等，避免在導(dǎo)管端進(jìn)行抽血、輸液等操作而增加污染機(jī)會(huì)。

2.3.2體外循環(huán)的血液自身即可成為細(xì)菌感染源，加之透析中途卸下灌流器等操作亦是可引起感染的重要途徑，因此操作中的每一環(huán)節(jié)均嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則以防止感染。

2.4 維持循環(huán)穩(wěn)定 癥狀性低血壓是透析中主要并發(fā)癥，發(fā)生率20%～40%[5] 。而血液灌流聯(lián)合血液透析，增加了體外循環(huán)血量，更易出現(xiàn)不同程度血壓下降。因此，為患者行血液灌流時(shí)均以50～80ml/min泵速緩慢引血上機(jī)，后根據(jù)其血壓、心率情況漸將血流量調(diào)150～200ml/min，避免因血容量驟減引起血壓下降。同時(shí)密切觀察患者神志及生命體征，備好生理鹽水、50%葡萄糖等藥品以便及時(shí)對(duì)癥處理。

2.5 預(yù)防透析管路凝血 治療前正確使用肝素鹽水充分預(yù)充管路、灌流器及透析器，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗凝劑；治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察體外循環(huán)血液顏色有無(wú)發(fā)黑等情況，動(dòng)、靜脈壺有無(wú)血凝塊及機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)變化，如靜脈壓、跨膜壓等，及時(shí)正確解除報(bào)警，保持機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.6 密切觀察患者有無(wú)出血傾向 灌流器吸附大量的血小板和一些凝血因子[6]，加之治療中使用抗凝劑，會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，需密切觀察患者有無(wú)出血傾向：如皮膚黏膜、牙齦、置管處等有無(wú)滲血及有無(wú)消化道出血、血尿等。

2.7 加強(qiáng)心理護(hù)理與健康教育 由于許多患者對(duì)蛇咬傷的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，病情的迅速發(fā)展以及缺乏血液凈化相關(guān)知識(shí)，加之透析中的隔離、機(jī)器報(bào)警聲等使其表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理。我們積極與患者及家屬溝通，采用通俗易懂的語(yǔ)言耐心介紹血液凈化的知識(shí)及意義，及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴，安慰鼓勵(lì)患者。針對(duì)患者情況，予以個(gè)體化健康教育，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑其慎食高鉀、高鈉食品，注意控制液體攝入。指導(dǎo)其及家屬保持個(gè)人衛(wèi)生，防止感染。

3 討論

蛇毒的成分復(fù)雜，主要為蛋白質(zhì)，有近30種酶和毒素，為大、中分子物質(zhì)[7]。血液透析可清除體內(nèi)小分子物質(zhì)如尿素、肌酐等并糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，但僅適用于水溶性、不與血漿蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，且對(duì)分子量較大的毒物無(wú)效[8]；而血液灌流通過(guò)吸附的原理，有效地清除溶解在血液中的脂溶性較高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，如大、中分子蛇毒；兩者結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，起到協(xié)同作用。對(duì)于毒蛇咬傷所致急性腎功能衰竭的重癥患者，根據(jù)病情綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用血液凈化治療技術(shù)，充分、積極的透析不但能排除體內(nèi)的毒素和代謝廢物，還能減輕腎臟的負(fù)荷，改善患者的不良預(yù)后[9]。而透析期間護(hù)士細(xì)致的觀察與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各類(lèi)問(wèn)題，保障護(hù)理安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，對(duì)提高患者救治成功率起到頗為重要的作用。

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