短暫性腦缺血發(fā)作的臨床分析

摘要：目的 探討短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧分析13例短暫性腦缺血發(fā)作患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果及治療。 結(jié)果 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA5例主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體或偏身感覺減退及一過性失語黑矇等，椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA8例主要表現(xiàn)有眩暈、聽力障礙、吞咽困難及發(fā)嗆、復(fù)視。癥狀發(fā)作時(shí)間均小于1h，并經(jīng)頸動(dòng)脈彩超，MRA，DSA可顯示大部分患者有動(dòng)脈硬化斑塊形成和（或）相關(guān)責(zé)任血管狹窄，本組患者經(jīng)肝素抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀及對癥等治療9例好轉(zhuǎn)，2例轉(zhuǎn)腦外科進(jìn)一步手術(shù)治療，2例轉(zhuǎn)為腦梗死。 結(jié)論 微栓子學(xué)說和血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)槠渲饕∫?，微栓子型TIA以頸動(dòng)脈系統(tǒng)多見，血流動(dòng)力型TIA以椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)多見。危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病及吸煙、飲酒等，臨床表現(xiàn)依據(jù)其受累血管不同而各異，抗凝仍是主要治療方法，血管高度狹窄的患者盡快手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）臨床特征；治療

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性供血不足，導(dǎo)致一過性局灶性神經(jīng)功能障礙，一般在24h內(nèi)癥狀完全消失。隨著影像學(xué)技術(shù)的更新及治療方法的改進(jìn)，美國TIA工作組于2011年11月起草新1h定義，原來的定義受到挑戰(zhàn)[1]。TIA常被視為腦梗死前兆，臨床上正確處理TIA對防止患者進(jìn)展為腦梗死有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為我院2002年1月～2013年1月住院患者，其中男10例，女3例，發(fā)病年齡45～79歲，平均62歲。既往有高血壓史7例，房顫病史2例，糖尿病病史5例。入院后檢查甘油三酯增高7例，膽固醇增高3例，合并陳舊性腦梗死3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA5例主要表現(xiàn)為偏身感覺障礙3例、單癱2例、一過性黑矇2例、失語1例、發(fā)作性單眼視物不清1例、椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA8例主要表現(xiàn)有眩暈6例、聽力障礙5例、吞咽困難及發(fā)嗆3例、復(fù)視1例。癥狀發(fā)作時(shí)間均小于1h。

1.3 輔助檢查 頸內(nèi)動(dòng)脈彩超檢查12例，動(dòng)脈粥樣硬化形成11例，提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄8例。行MRA檢查7例提示相應(yīng)動(dòng)脈狹窄5例，DSA檢查2例均提示相應(yīng)動(dòng)脈狹窄。

1.4 治療與預(yù)后 本組13例患者經(jīng)抗凝，抗血小板聚集、活血化瘀及調(diào)整血壓血糖等治療后9例好轉(zhuǎn)，2例轉(zhuǎn)腦外科進(jìn)一步手術(shù)治療，2例進(jìn)展為腦梗死。

2 討論

TIA是1951年由美國學(xué)者Fisher首次提出，近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展，人們對TIA有了更清晰的認(rèn)識(shí)，積極有效的處理TIA對腦梗死的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，TIA主要病因有可干預(yù)因素如高血壓、動(dòng)脈狹窄、糖尿病、高血脂癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病及吸煙、飲酒等，及不可干預(yù)因素：性別、年齡和種族。另外有研究證實(shí)維生素B6、C一反應(yīng)蛋白及CD40，也是TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TIA的發(fā)病機(jī)制主要有微栓子型和血流動(dòng)力型。顱內(nèi)外大血管是微栓子的主要來源，動(dòng)脈粥樣硬化，嚴(yán)重狹窄等情況使附著在血管內(nèi)膜的微栓子脫落進(jìn)入血循環(huán)，引發(fā)TIA[2]。血流動(dòng)力學(xué)型TIA是由于腦血管發(fā)生粥樣硬化、狹窄、舒縮功能下降.腦血管對血流的阻力增加。若腦血管阻力增加到相當(dāng)水平，而其他代償功能又不能彌補(bǔ)，由此造成的腦供血不足，就會(huì)出現(xiàn)局灶性腦缺血的病理性改變。在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)所致遠(yuǎn)端一過性供血不足，其原因是病變血管自身調(diào)節(jié)能力下降，無法保持局部血流量的恒定[3]。TIA的癥狀根據(jù)受損血管不同可分為頸內(nèi)動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩大類。TIA典型癥狀有麻木、無力、語言障礙、黑朦、視力障礙、眩暈和走路不穩(wěn)等，而發(fā)作性精神失常、意識(shí)障礙、雙下肢無力伴尿失禁等為非典型癥狀[4]。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要表現(xiàn)為單癱或偏身感覺減退及一過性失語黑矇，失語等，椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要表現(xiàn)有眩暈、聽力障礙、吞咽困難及發(fā)嗆、復(fù)視。治療上給予①危險(xiǎn)因素的干預(yù)如戒煙，戒酒，控制血糖，調(diào)整血脂，合理降血壓等。②抗血小板聚集：抗血小板聚集藥物可以減少微栓子及TIA復(fù)發(fā)。奧扎格雷鈉做為一種新型高效的選擇性血栓素合成酶抑制劑通過抑制血栓素A2的產(chǎn)生及促進(jìn)前列環(huán)素的生成而改善兩者的平衡失調(diào)，具有抗血小板聚集作用，急性期使用有起效快等優(yōu)勢。病情穩(wěn)定后改用阿司匹林單藥治療、雙嘧達(dá)莫單藥治療以及阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫治療，在非心源性栓塞性缺血性卒中和TIA患者的初始治療中都可選擇應(yīng)用[5]。③抗凝：是目前治療TIA發(fā)作，預(yù)防腦梗死的有效方法。國內(nèi)常用的抗凝藥物以肝素制劑為主，其中最主要的是低分子肝素，該藥物具有很強(qiáng)抗因子Xa活性、促進(jìn)纖溶及增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗栓作用，而聯(lián)合用藥是近年來的研究重點(diǎn)，杜新春[6]報(bào)告尼莫地平聯(lián)合低分子肝素治療，顯效率92%，明顯高于單獨(dú)用藥，汪志云[7]等聯(lián)合尿激酶和低分子肝素鈉治療頻發(fā)性腦缺血，總有效率為96.8%。研究發(fā)現(xiàn)普通肝素的合理應(yīng)用可取得良好療效，但具有出血、誘導(dǎo)血小板減少和骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，臨床上已逐漸被低分子肝素所替代。④對于癥狀嚴(yán)重的頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的TIA患者可考慮行血管成形術(shù)（PTA）和支架置入術(shù)（CAS）及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）。

總之，TIA是發(fā)病時(shí)間短，極易被忽視的疾病。積極正確對待和處理TIA可以有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

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[7]汪志云，劉國萍，葉文翔.低分子肝索聯(lián)合尿激酶治療頻發(fā)短暫性腦缺IIIL[J].中國慢性疾病預(yù)防與控制，2005，13（3）：121-123.編輯/許言